《金匱要略》論治風濕病
中醫書友會第1126期
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I導讀：此篇當與《運用《金匱要略》方、法治療風濕病》一文參考學習。（編輯/張亞娟）
《金匱要略》論治風濕病探析
作者/林昌松
風濕類疾病簡稱風濕病，是指以肌肉、筋骨、關節疼痛為主的疾患，屬於中醫痹證範疇。《金匱要略》首先提出了「風濕」的病名，而有關風濕病的論述見於濕病、血痹、歷節病、虛勞病、痰飲病等篇中，其理、法、方、葯對後世影響很大，一直有效地指導著臨床，茲整理探討於下。
病因病機
仲景秉承《內經》「風寒濕三氣雜至，合而為痹」，認為風寒濕等邪為致病外因，但更強調「邪之所湊，其氣必虛」而突出以「正氣虛」為內因。
1、風寒濕邪侵入，不通則痛
風寒濕邪侵入，流注經絡、關節，阻滯氣血流通，不通則痛。濕病「風濕相搏，一身盡疼痛」，歷節病「諸肢節疼痛」均為風濕之邪痹阻所致，腎著「腰以下冷痛」則為寒濕之邪停留於下焦引起。
2、虛而感邪
「虛」指正氣虛，這是發生風濕病的先決條件。仲景在書中反覆強調衛表氣虛，腠理不密，或氣血不足，因而風寒水濕之邪乘虛入侵，發為歷節病、黃汗病、血痹等。如「汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節」；「盛人脈澀小……歷節痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致」；黃汗病「以汗出入水中浴，水從汗孔入得之」；「風濕，此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也」；「夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，卧不時動搖，加被微風，遂得之」；「少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣」。造成「虛」的原因有先天不足、久病、產後失血、房室不節、飲食居所等等。
3、肝腎氣血不足，不榮則痛
肝腎精虧，氣血不足，素體陽虛，經脈失於濡養、溫煦而致肢節疼痛。如腎氣虛衰，外府失於溫煦之「虛勞腰痛」。「病人脈……浮者在後，其病在里，腰痛脊強不能行」為腎虛精髓不充，腰脊失養。歷節病「沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝」、「脈弱則血不足」闡明其病機為肝腎氣血不足，筋骨失於濡養。
4、體質偏勝，合邪不同
素屬陽盛之體，內有蘊熱，感受風寒濕邪之後易於化熱或易於感受風濕熱邪；「盛人」痰濕之體，易內外合濕；陽虛之體，感邪易於寒化等。
辨證特點
辨證論治是仲景學說的精髓。仲景對風濕病的辨證，運用了《內經》陰陽、表裡、虛實、寒熱、臟腑、經絡、三焦的理論，以辨明疾病的病因、病性、病位、病勢，而重點在以下三方面。
1、辨病性
風寒濕為風濕病的主要致病之邪，風、寒、濕邪之偏勝，證候表現不同。風性善行數變，風勝則表現為多關節遊走疼痛；風又為百病之長，風邪致病，易兼寒、兼濕；風性燥烈，風濕相合，易於傷陰化熱。如濕病「風濕相搏，一身盡疼痛」，風濕歷節「諸肢節疼痛……頭眩短氣，蘊蘊欲吐」，兼見低熱、咽干口燥等症為風濕俱盛，日久傷陰化熱的表現。濕性黏滯重著，濕勝則腫或身體困重，如溢飲水濕流於四肢肌肉「身體疼重」，暍病兼夾濕邪痹阻肌肉經絡「身重而疼痛」，黃汗病濕郁肌腠「身疼重」，防己黃芪湯證。
「風濕，脈浮身重」等均為濕勝的表現。寒性收引，寒性凝滯，寒勝則痛。感受寒邪，易使氣血凝滯，經脈不利而肢體疼痛，如寒濕歷節突出表現為「病歷節疼痛，不可屈伸」。濕病風濕表實與太陽病風寒表實，合邪不同，證候迥異。如「太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹」，說明風寒多傷肌腠，濕則易流關節，痹著陽氣，則關節疼痛而煩。只有辨明病邪性質，才能立法正確，或以祛風，或以散寒，或以除濕。
2、辨病位
《金匱要略·臟腑經絡先後病》云：「千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。」可見，仲景將邪入臟腑為內，客於肌表為外，示人辨證時，須首先辨明病之在表在里，在臟在腑，入經入絡。如濕病辨風濕在表之麻黃加術湯證；在上之麻杏苡甘湯證；濕病在里在下，「濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便」。辨明病位，治療上因而採用因勢利導的方法，風濕在表用微汗法，在上用宣肺法，偏於中下用通利法。
3、辨虛實
虛實是辨別正氣強弱和邪氣盛衰的綱目，決定治療用攻用補的依據，對指導臨床治療有很重要的意義。《金匱要略》首篇即引經云：勿令「虛虛實實」，應「補不足，損有餘」。示人辨別虛實的重要性。濕病風濕在表，仲景即列出表實之麻黃加術湯證，表陽虛之桂枝附子湯證，表裡陽虛之甘草附子湯證。闡明同病異治，虛實異治的精神。更以「瘡家雖身疼痛，不可發汗」，即久患瘡瘍，津血虧虛，復感外邪不可用汗法，如此看仲景對虛實辨證可謂用心良苦。病之初多實，病久則由實轉虛，虛實夾雜。風濕歷節之桂枝芍藥知母湯證，風濕日久，正氣虧虛，漸次化熱傷陰之虛實錯雜證候：「諸肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，蘊蘊欲吐。」亦有虛多邪少之血痹黃芪桂枝五物湯證；虛甚之虛勞小建中湯證、腎氣丸證。總須辨明虛實之多寡，或以祛邪，或以補虛，或攻補兼施。
治則治法
1、微汗法
是一種因勢利導的方法，風濕之邪位於肌表，通過汗法使邪從汗解，但濕性黏滯，應取微汗法。仲景曰：「若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。」汗法為風濕正治法，且應以微微汗出為度。尤在涇云：「微汗使陽氣內蒸而不驟泄，肌肉關節之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣。」若過汗則風邪雖去，而濕邪滯留，久則化燥傷陰，寒化傷陽。仲景運用微汗法治風濕病又有以下幾法：
(1)發汗祛風勝濕法
此法用於風濕表實證。濕病「濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之」，為感受風寒濕邪，寒濕痹阻，陽郁不伸，故身體疼痛而煩擾不寧。用麻黃湯加白朮。麻黃得術雖發汗而不致過汗；術得麻黃並能行表裡之濕。
(2)輕清宣氣化濕法
此法宣通肺氣，透化濕邪。「病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯」。風濕阻滯經絡，風為陽邪，與濕相合，濕易化熱化燥，故身疼發熱。邪在營衛，仍當得汗而解，熱象已生，治宜輕清宣化，解表祛濕，方用麻杏苡甘湯。方中用量甘草倍麻黃以緩麻黃之峻，勿令發汗太過。
(3)益氣固表除濕法
「風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。」風濕在表，未用藥而汗已出，此乃衛氣已虛，皮毛不固。故不任麻黃等發汗，而用防己黃芪湯益氣除濕。方中防己祛水濕，黃芪溫分肉、實腠理，術、草溫補脾氣，姜棗調和營衛，全方具扶正祛邪之功。然本方作用偏於滲利，而欲使陽氣達表，微汗祛濕，必須服後以被覆以「溫令微汗」，仍屬微汗法的具體運用。
(4)溫經助陽，祛風除濕法
「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。」風寒濕在表，濕滯不去，表陽已虛，故脈浮虛而澀。治以溫經助陽，祛風化濕，方用桂枝附子湯：桂枝祛風，附子溫經助陽除濕，姜、棗、草實中氣，和營衛，充表陽。以此扶正祛邪，使表淺之風濕得以外散。服藥後若見「大便堅，小便自利」而身痛仍在，是風邪漸去，濕氣仍存，但里和無濕，濕仍在表。故去桂加白朮，各藥用量減半，即白朮附子湯，白朮合附子，並走皮中而逐水氣。若症見「骨節煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者」為表裡陽氣俱虛，風寒濕邪俱盛，方用甘草附子湯，溫經助陽，祛風散寒除濕，方後雲「得微汗則解」，亦屬微汗之劑。
2、通利小便
「太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。」脾陽不運，內濕自生，招致外濕，濕流關節，陽氣不通則關節疼痛；濕邪阻礙三焦氣化，則小便不利，大便反快。治當利濕通陽，使三焦氣化得展，則濕邪自去，即「通陽不在溫，而在利小便」之意，可用五苓散。
3、溫通散寒
《素問·至真要大論》「寒者熱之」、「客者除之，勞者溫之」、「損者溫之」是本法的依據。具體為以下幾法：
(1)溫陽行痹法
因素體陽虛，腠理不固，風寒外襲，阻滯經脈，血行不暢，而見肢體麻痹不仁的血痹病，內治以黃芪桂枝五物湯以溫陽行痹，補氣行血；外治以針引陽氣，令脈和陽通痹除。
(2)溫散寒濕法
寒濕歷節劇痛，不能屈伸，治以烏頭湯溫經散寒除濕止痛。方中烏頭溫經散寒、除濕止痛，麻黃宣散透表以祛寒濕，芍藥宣痹行血，配以甘草緩急止痛；黃芪益氣固衛，助麻黃、烏頭溫經止痛，亦制麻黃過散之性；白蜜甘緩，以解烏頭之毒。共奏宣通陽氣，祛散寒濕之功。
(3)溫經通絡，祛風除濕，佐以滋陰清熱
歷節病，風濕流注經絡關節，日久漸次化熱傷陰，用桂枝芍藥知母湯調和營衛，溫陽祛瘀，祛風除濕。
(4)溫腎益陽法
虛勞腰痛，為腎陽不足，命門火衰，治以腎氣丸。腎氣丸方中大量滋腎藥物配以附子桂枝溫補腎陽，意在微微生火，溫而不燥，滋而不膩。此陰中求陽之法是仲景溫腎法的一大特色，開溫補腎陽之先河。
(5)溫脾建中法
「虛勞……四肢酸痛……小建中湯主之。」虛勞病，陰損及陽，或陽損及陰，終則陰陽兩虛，氣血虛衰，四肢失於濡養而疼痛，治以溫脾建中的小建中湯，方中以甘草、大棗、膠飴之甘，姜、桂之辛溫，芍藥之酸斂，共奏甘溫建中扶陽，酸甘化陰，陰陽雙補，氣血得復，則肢疼可解。
4、清熱解肌
「溫瘧……骨節疼煩……白虎加桂枝湯主之」，為內熱表寒，寒伏於筋節，故骨節疼痛，治以白虎湯清熱，桂枝解肌和營衛。後世多用本方治療風濕熱痹。
結語
1、祛邪注重溫散
風濕病初期或急性發作期，常因感受風寒濕邪，困郁肌表，陽氣被郁，痹而不通，出現關節疼痛，伴有惡寒發熱、無汗或汗出不暢。此時只有通過開腠發汗，宣散肌表之風寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發汗，首推麻黃。麻黃加術湯、麻杏苡甘湯，均以麻黃為主。然麻黃配白朮、薏米則雖發汗而不致過汗，並可行表裡之濕。「寒勝則痛」，若患者表現出關節劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象，又當溫經散寒，外除寒濕，內振陽氣，俾能使氣血周流，疼痛乃止。溫經散寒，首推烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力最強。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯均取烏頭、附子等葯溫散寒濕之功而止痛。現代藥理證明，附子、烏頭所含烏頭鹼具有很強的抗炎鎮痛作用。
2、扶正注重脾腎二臟
脾胃是後天之本，主運化水濕，為氣血生化之源，脾胃氣虛，氣血虧虛，則肢體筋脈失養；脾濕不化，易與外濕相合。故風濕病脾虛者，或為形體瘦弱，或為濕困納呆，肢節腫痛綿綿。縱觀《金匱》治風濕病諸方，或伍以姜、棗、炙甘草、黃芪甘溫扶脾，或伍以白朮、薏米、山藥、茯苓健脾化濕。顧護脾胃乃風濕病治療中的一大原則。臨床上屢見一味苦寒攻伐而不識顧護中陽，終致脘痛綿綿，病轉虛頑者。腎是先天之本，藏精主骨。肝主筋，肝腎同源。腎精又有賴後天水谷精微的充養。風寒濕熱諸邪為風濕病外因，正氣虧虛方為內因。既病之後，機體無力驅邪外出，使邪氣由表衛、皮毛、肌腠，漸次深入經絡、血脈、筋骨。肝腎精虧，不能充養筋骨，使筋攣骨弱而留邪不去。故益腎填精是風濕病穩定期、恢復期治療要法。仲景在虛勞病篇立「虛勞腰痛」腎氣丸方，開後世治痹補腎法之先河。
3、虛實夾雜，宜攻補兼施
虛與實是正邪矛盾鬥爭的兩個方面。虛實夾雜，須分辨虛實的孰多孰少，決定攻補的主次。
仲景對風濕病的治療，注重扶正祛邪，而以祛邪為主。
仲景對風濕病的論治，體現了中醫辨證論治的精華，有關理法方葯一直有效地指導著臨床。陳紀藩教授根據他多年臨床經驗，運用仲景理論，認為類風濕關節炎的臨床表現與歷節病相似，其病因病機為肝腎不足，氣血虛弱，復感風寒濕邪所致。基本病理特點為正虛有邪，寒熱錯雜。以桂枝芍藥知母湯加味製成「通痹靈」片，經臨床和實驗研究，證明對類風濕關節炎有確切的療效。
可見，探索經方今用，在疑難病證治療中不失為一有效途徑。
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