麻黃附子細辛湯醫案3則
中醫書友會第1151期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：你還用麻黃附子細辛湯治過什麼病呢？（編輯/王超）
談談運用麻黃附子細辛湯的幾種思維方法
麻黃附子細辛湯還能這樣用
麻黃附子細辛湯治療頑固性咽炎的體會
石國璧教授麻黃附子細辛湯方證應用舉隅
作者/孫麗
1.解析方證，抓住關鍵
患者，女，52歲。
主訴：失眠2年余。
現病史：近2年無明顯誘因失眠，伴手足怕冷，頭部發木，眼矇，健忘、乏力，總是打盹，但真正睡又睡不著，且易醒，醒後難以入睡，健忘，耳鳴，眼前有飛蚊，頭暈，無汗。手足怕風，怕冷，腳一進空調屋就發木，下午全身疲乏無力，時有胸悶，痰少，腰酸痛，腹脹，尿黃少，尿急，大便時干時稀。以上諸症均與情志變化有關。舌邊紅苔薄黃，脈沉細，尺脈弱。血壓正常。
當時有三位跟師學生，一位學生辨證為脾腎陽虛，治宜溫陽健脾；第二位學生認為以上諸症均與心情有關，辨證為肝鬱脾虛，方擬用逍遙散；第三位學生辨證為腎陽虛，方擬用八味地黃湯。
石老認為：脈微細，但欲寐，少陰病。方用麻黃附子細辛湯加桂枝湯。
方葯：生麻黃6g（先煎） 細辛5g 沙參10g 黑附子10g（先煎） 五味子6g 麥冬10g 桂枝10g 茯神15g 大棗6枚 生薑2片。6付。水煎。日1劑、分2次口服。
6劑後患者諸症好轉，繼服上方2個月，面色紅潤，睡眠好，無怕冷，無頭暈耳鳴，二便正常。
按語：此患者病症複雜，癥狀似乎寒熱錯雜，虛實兼夾，三位學生各抒己見，眾說紛紜。石老抓住患者總體怕冷，脈沉細，以脈定證，辨證為少陰證，方宗麻黃附子細辛湯。診療全程未用棗仁、龍骨、牡蠣安神之劑，而以辛溫之法治療失眠，可謂獨闢蹊徑之法，體現了石老謹守病機，方無定方，法無定法的學術思想。
2謹守病機，擴大應用
患者，男，38歲。
主訴：睾丸抽痛2月。
現病史：患者主訴感冒後，頭昏、疲乏無力、出虛汗、怕冷，已經2個月多。西醫全面檢查，各項都正常，但是患者感到頭很沉重，而且一天比一天加重。經朋友介紹前來就診。詢問患者，病後無性慾，而且少腹、陰莖及睾丸有抽痛感。脈沉細無力。舌苔白，質胖。
辨 證：此病屬寒邪直中少陰證，非同尋常之外感，民間稱之為「陰寒證」，正氣大虛，寒邪直中少陰。治宜助正驅邪，表裡雙解。宗麻黃細辛附子湯加減。
方 葯：麻黃6g 制附子10g 細辛5g 桂枝10g 白芍10g 吳茱萸5g 防風10g 甘草6g 香附10g 川楝子10g 生薑2片 紅棗7枚。水煎分2次兌勻，分3次溫服，6劑。
二診：服藥後怕冷、少腹及睾丸抽痛減輕。脈沉細。舌苔白，質胖。
方葯：原方加黃芪、党參10g，6劑。
三診：諸症消失，疲乏減輕，體力增加。怕冷消失，少腹及睾丸抽痛減輕。
方葯：桂附地黃丸2瓶，每次服10粒，一日2次，淡鹽水送服。
按語：《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。而「謹守病機」的前提是準確地推求病機，即在儘可能詳盡地審疾察症，完整地佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於遣選高效方葯。如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。該患者得病後，以為是一般感冒，服感冒藥不應，且病情越來越重。患者原來好運動，愛打籃球，但是病後，走路都沒有力氣。而且特別怕冷，頭昏不爽，少腹及陰莖抽痛。患者難受至極，但到西醫院幾次做全面的檢查都說正常。中醫辯證則是「寒中少陰，陽虛寒凝」，方以麻黃細辛湯加減起效。
3體質辨證，靈活施治
患者，男，80歲。
主訴：咽痛一天。
現病史：近一天無明顯誘因咽痛，發熱，周身疲乏無力，昏昏欲睡，平素畏寒涼，肢體涼。舌淡紅苔黃，脈沉細，查：咽不紅腫。
方葯：生麻黃6g（先煎） 黑附子10g（先煎） 細辛5g
一劑後，微汗出，周身輕鬆，咽痛愈，發熱除。
按語：人之體質，稟於先天，成於後天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。歷代醫家大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。他在《醫學衷中參西錄》中寫道，「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也。」而麻黃附子細辛湯證的體質病理便是素體陽虛。該患者為「素體陽虛」之體質，雖有咽痛，發熱，應用麻黃附子細辛湯一劑而愈。
張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證並治第十一》中，第283條：「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。」第311條：「少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。」都論及少陰病之咽痛。現在我們一見咽痛，多用清熱解毒藥，石老認為咽紅不甚，扁桃體不腫大，素體陽虛者，即可大膽應用辛溫發散之法，這是石老靈活運用麻黃附子細辛湯之心法，達到了葯少而效宏的效果。
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