國棟解傷寒：桂枝去桂加茯苓白朮湯證鑒別要點是無汗

《傷寒論》第28條曰：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。」

頭項強痛、翕翕發熱者，若是桂枝湯證，應當有汗，那麼頭項強痛、翕翕發熱，就是氣上沖於頭面，故面容翕熱如醉酒狀。如果是這樣，服桂枝湯，就應解除頭項強痛和翕翕發熱。仍頭項強痛和翕翕發熱，那就不應是氣上沖於頭面了。因為桂枝證病機是營弱衛強，若翕翕發熱是處於營弱衛強的狀態，那麼在頭項強痛、翕翕發熱，氣已經上沖於頭面的狀態下，必當有汗。此證無汗，就應是衛陽不強，也就是表部津液不足，故不能汗出，這就不是營弱衛強的桂枝證。誤與桂枝湯，是醫者忽視了「無汗」的癥狀。如果根據心下滿微痛，以為是陽明胃熱上沖於面，或下之以瀉胃熱，病仍不解，這也是誤下。因為「陽明病，面合色赤，不可攻之。（攻之）必發熱，色黃者，小便不利也。」（《傷寒論》第206條）胃熱上熏於面，為什麼不可攻下呢？因為面色合熱，反應表部有熱，攻下則引表熱入里，易生變證。此證或下之後，沒有引表熱入里，是其人胃氣尚足，還能上沖抗邪，故仍頭項強痛、翕翕發熱。所以一定要注意到「無汗」一症。「無汗」是衛氣不強，若與桂枝攻表，就犯「虛虛」之弊。那麼無汗，又為什麼會頭項強痛、翕翕發熱呢？從無汗，可知不是衛氣強，那就是營血弱了。營血弱，可導致頭項脈絡拘攣，所以也會頭項強痛；營血弱，可導致虛熱上浮，所以也可表現為翕翕發熱。這就是說，此條「頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利」等表現，都是營血弱造成的。營血弱而血行不利，導致了心下脈絡出現稍微攣急，故有心下微痛；營血弱而血行不利，「血不利則為水」，故也導致了水停心下而出現心下滿。水停心下，故小便不利。此證的根本原因應是營血不足，所以一定要去桂枝而留芍藥。去桂枝以避免桂枝損表部津液；留芍藥補營血，以解除頭項強痛、翕翕發熱、心下微痛；加茯苓白朮輔助芍藥利尿，以除心下滿。

附一病案：

患者女，27歲，初診日期：2009-7-29上午。患者自述發熱十天，體溫在37.3-38℃之間，前3天口服解熱鎮痛類藥物，病不解，後7天靜脈點滴抗生素類，病仍不解。後7天基本上都是下午五、六點鐘時體溫開始升高，至夜間升到38℃，夜間兩、三點以後體溫開始下降，早晨降到37.3℃。

現癥狀：從頭項至背、脊、腰正中間一條線部位強痛，發熱，測腋下體溫37.3℃，無汗，能食，飲水多，脘腹滿，口乾、咽干，不渴，咽紅不腫痛，白天小便少，舌胖苔白、脈右寸微緩關尺沉弦，心律90次/分。患者天亮起床後小便一次，下午小便一次，基本上都是白天小便兩次，夜間小便兩次。

喝水多而小便不多，無汗，必有停水。脈沉弦主水，舌胖苔白亦主水，且病人脘腹滿，胃中停水無疑。而其人還有頭、項、背、脊、腰正中間一條線強痛，此證應為筋脈拘急，當系營氣不足，屬芍藥甘草湯證。飲水多不是口渴需要，是尊醫囑多喝水。咽紅不腫系少陰陰虛，為甘草湯證。

脈證合參，斷為桂枝去桂加茯苓白朮湯證。因其咽紅，恐其發生咽喉疼痛，故去生薑加桔梗。處方：茯苓10g、白芍10g、白朮10g、炙甘草7g、桔梗3g、大棗4枚。三劑，水煎服，日服二劑。

複診：2009-8-1上午。患者述：服上藥後，當夜至今沒有再發熱，現後背有點沉，夜間小便多，余無不適。察舌胖苔略黃（經詢問，是吃李子染苔），脈關尺沉弦，心律84次/分。上方去白芍、桔梗，續3劑，囑其以後適度喝水，不要過飲。

此病例思考，發熱無汗，若為水氣在表，當有肢體疼痛或沉重，初診時，病人未有肢體疼重，只強調頭項背脊腰正中間一條線部位強痛，故考慮有營陰弱而無衛陽強，因若是營弱衛強，當有汗出。此證無汗、脈沉弦而頭項強痛，當無衛陽強，而有營陰弱，故應去桂枝而留芍藥。

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