搞精準醫學，我國到底行不行？

言及「精準」之前，我國還有多遠的路要走？--美國華裔病理科醫師訪談手記。

作者：瀟瀟

來源：醫學界腫瘤頻道

「理念行不行，當然行！但具體到每個地區、每個城市、每個人，就是另外一回事兒了！」

近年來，我國基因檢測行業發展如火如荼，各類基因檢測公司數量達數百家之多。主流基因測序公司的人類醫學產品大類包括：輔助生殖、產前診斷、新生兒篩查、單基因病檢測、腫瘤個體化治療、遺傳性腫瘤風險評估、腫瘤早期篩查等。

而這一切，可以往前追溯到「個體醫學」和「精準醫學」概念的提出。

隨著對疾病分子層面研究的深入，基於「臨床統計」的循證醫學越來越不能滿足醫學發展的需求。美國，作為一個超級大國，作為能在醫學、科技層面引領世界的「龍頭老大」，伴隨著醫療改革的政治契機，率先提出「精準醫學」概念。

「但很多東西只是一個概念！」何剛接受我們採訪時說。

不應該，也不能夠被全民化

美國病理會診中心總裁、美國病理研究院和美國臨床病理醫師協會高級會員（FCAP,FASCP）何剛醫生用3個例子向我說明精準醫學：「1、你說法拉利、寶馬、賓士好不好？當然好，可人人開著它去上班，可能嗎？2、為什麼飛機分別設有頭等艙、商務艙、經濟艙？頭等艙那麼舒服，為啥不幹脆全做成頭等艙？3、航空母艦是一個國家綜合國力的象徵，龐大、複雜，威力強大，但它能被全民化嗎？」

何醫生認為，精準醫學被誤解了，被引入到了一個不恰當的方向。現階段，我們絕對能夠實現各種頂級基因檢測技術，但它不應該、也不能夠被全民化。

2014年2月，國家食品藥品監督管理總局（CFDA）、國家衛生和計劃生育委員會一紙叫停了臨床基因測序，可僅僅4個月後，CFDA就批准了二代基因測序產品上市。

相比之下，美國食品藥品管理局（FDA）對首個二代基因測序產品的審批花了11個月。

周期差別之下，反映出的是中國整個基因測序市場的浮躁和混亂。

在某基因檢測公司網站上，赫然顯示著親子鑒定、兒童天賦基因檢測、青春痘基因檢測、乳腺癌肺癌食管癌等全部癌症相關基因檢測等。「以食管癌和乳腺癌為例，連發病過程和致病因素都還尚不明了，整套基因測下來，到底有多大的預測和參考價值？」在臨床工作多年的宋醫生說，經常有患者拿著基因測序結果來詢問他相關突變的意義，而他也大多都沒有聽說過的。

「天賦基因檢測？這個解讀起來很容易，就一句話：不靠譜兒！」面向臨床開展基於二代測序（NGS）技術基因檢測和遺傳諮詢工作多年，在公開課中講授過《NGS測序和報告解讀》的分子生物學博士「藍色的天空」說。

癌症基因檢測項目項目繁多，暫且不說檢測出突變基因後，有多少中國人能承受的起昂貴的後續靶向治療，僅讀讀那些厚達幾十頁的基因檢測報告，就足以讓很多醫生滿頭霧水。

「藍色的天空」告訴我們，國內目前能夠承接NGS基因檢測服務的第三方機構至少有300家，但沒有任何監察機構可以有效地衡量和評估種種檢測項目的效價和臨床獲益率。絕大多數臨床醫師當前也還不具備獨立評估和解讀NGS檢測報告的能力。

基因測序公司還經常「捆綁銷售」測序套餐。比如，一個檢測項目的費用是4000元，如果一次購買包含兩個項目的「套餐」，花費就是7000元，能節省1000元。「附加」檢測的項目可能有用，也可能根本沒用。

「在這種情況下，我很為難，建議患者選擇套餐是為了避免他們二次花費，但又經常被誤解。」宋醫生說，有時候醫生真的挺無奈的。

而美國絕沒有一窩蜂的大量基因檢測公司，日本和許多歐洲發達國家也都沒有隨意做基因測序。僅僅是明確診斷和使用價值的基因測序才投入醫療領域。何剛醫生所在病理科的日常工作中，也經常牽涉到基因檢測以及報告的解讀，但那隻佔少數。

比如，肺癌8基因檢測（EGFR、KARS、HER2等）是被指南公認的、能為肺癌靶向治療帶來指導意義的檢測項目；乳腺癌HER2基因的發現也拯救了20%~25%的乳腺癌患者；鑒於BRCA基因突變與卵巢癌極強的相關性，美國已經將其作為卵巢癌常規檢測方法。

還有，Lynch綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，由錯配修復基因（MMR）基因種系突變引起，是最常見的一種遺傳性家族性腫瘤綜合征，患者及其家屬一生中患大腸癌、胃癌、子宮內膜癌等多種腫瘤的風險增高，其中患大腸癌的風險高達80%。

「這些基因突變，危害性很明確、可能會累及家族、檢測後能有後續治療、有始有終確保患者能得到實實在在的好處，才有真正的檢測價值啊！」

也有好消息傳來。2010年，我國在國際上最早開展全面的無創產前基因檢測（NIPT）一期臨床試驗，目前，中國基因檢測公司引領全球NIPT研究方向。「我們絕對有這個技術能力去發展最頂尖的技術，」但何醫生仍然表示了自己的擔憂：「一旦全民化，廣大老百姓能否負擔得起？醫保能否承受得了這個負擔？」

在全民化這個「關口」，何醫生的態度非常堅決，「目前能大幅度提高癌症生存率的手段是基因檢測嗎？是精準醫學嗎？顯然不是。」

「精準」關口，靶向藥物價格問題亟待解決

今年8月25日，上海羅氏製藥有限公司宣布治療非小細胞肺癌的重要分子靶向藥物厄洛替尼（特羅凱）降價30%。厄羅替尼目前售價為4600元/盒（7片），每月需要使用4盒多，持續使用4個月後，如果需要繼續使用，部分人能夠拿到「中華慈善總會特羅凱慈善援助項目」，不再需要有花費。

在這之前，即使降價30%，患者仍需要花費56200元。而比厄洛替尼更貴的分子靶向藥物比比皆是。

曲妥珠單抗（赫賽汀）單支售價兩萬餘元，利妥昔單抗（美羅華）500 mg/支裝最初定價也為兩萬餘元。結直腸癌靶向葯貝伐珠單抗和西妥昔單抗，患者在拿到贈葯之前，花費基本在20萬左右。

有了精準檢測做支撐，很多靶向藥物能極大幅度提高癌症生存期，效果顯著。但現實中，仍有很多家庭因沉重負擔放棄使用靶向葯。用藥是為了生存，但也在威脅著最基本的生存。

暫且不談癌症，我國即將步入老齡化時代，人口老齡化所帶來的老人慢性支氣管肺炎、骨折、心血管疾病、阿爾茨海默症等一系列的問題，這些是我們迫切需要解決的，可是這些跟精準醫學關係大嗎？這些已經讓醫保負荷累累，為何還要再加上「高大上」的精準醫學呢？

「概念很好，但要把它做好、普及，是需要考慮成本和價值的。精力、時間、人才培養，每一步都要衡量。」

美國是如何執行「精準醫學」的？

我問何醫生，精準醫學從科研走到臨床，必然要基於大數據，這是否意味著全民普及之後才能有相關資料進行研究和分析呢？這中間是否存在一種悖論？

何醫生告訴我：「美國只有頂級的幾家醫院或公司具有基因測序資格。」

美國醫院通常會保存患者病理標本20年之久，有些醫院如梅奧醫學中心甚至會保留上百年。研究者從科研角度出發，通過收集疾病信息、基因突變信息、數據回歸等，對院內存儲的大量患者資料進行分析，嚴格保證測序質量。

得出基因突變和疾病的關聯之後，還要通過社會經濟學家、衛生學家、統計學家認可，明確性價比，明確測序能帶來實實在在的獲益，才能進入美國權威篩查或治療指南，進而進入醫保。

而絕不是全無目的的全套基因測序。

19~20日剛剛在在紐約皇后區落幕的《美國華裔血液與腫瘤專家學會》上，紀念斯隆-凱特琳癌症中心精準癌症醫學臨床效應研究項目負責人Andrew Kung向參會者展示了一組病例，這是其負責的兒童血液腫瘤精準基因測序 - 治療項目中的典型案例。

Andrew Kung強調了3點，一，此項目只做臨床研究，不推廣和要求廣大民眾使用；二，即使是臨床研究，也只有5%的病人能得到全額報銷，85%的病人只能報銷不足1/3的費用；三，基因測序的昂貴費用和後續治療手段的缺失是他目前的困惑，也是精準醫學治療手段的巨大挑戰。

這些都剛好與何醫生的想法不謀而合，即使這是全美排名第一的癌症中心。

談「精準」之前，我國還有多長的路要走？

幾年前，病理科醫生何剛陪患結直腸癌的父親在某省級腫瘤醫院做手術時，就被醫院的病理報告「嚇了一跳」。

手術前的病理報告信息量極少，結腸多長、腫瘤多少、侵犯到什麼地方，三個淋巴結，一共有三行字，還是手寫的，完全不能指導外科醫生、腫瘤內科和放療科醫生的進一步後續治療和預後判斷。

而美國同樣一份結腸癌病理報告會有三四頁紙那麼長，每家醫療單位病理模板要點一致，採用TNM分類方法，電腦排序、規整清晰。送到任何一個單位任何一個醫生，一看診斷報告，後續的治療方案就已清清楚楚。

圖：這是何剛醫生2010年在俄亥俄州立大學醫學中心做的一份乳房（右）全切病理報告，共有4頁。

何醫生曾在國內交流時談到這個現象，並希望國內同行改進一下。不想竟引來國內頂尖醫院的病理科醫生的強烈不滿和攻擊：「我們國內醫生比你們美國病理醫生忙多了！」

如此偏激和理直氣壯的邏輯讓何醫生感到不可思議。

病理科醫生被尊稱為「Doctor』s Doctor」，承載著「guiding surgeon"s hands"的重任，而我國病理科卻長期難以得到發展。不少三甲醫院病理科醫生也僅10人左右，按照每百張病床配備1至2名病理醫生的標準計算，我國病理科醫生缺口可能達3至4萬人。

更有觸目驚心的數據顯示，全國有近40%的手術都未進行病理切片分析。

「確實，不是每家醫院的病理報告都如此簡陋，但你絕對不能否認，病理報告格式不統一、內容不詳細是普遍存在的。」任美國病理會診中心總裁的何剛醫生與國內交流頻繁，見過大量的國內腫瘤病理報告。

何醫生告訴我們，他曾遇到國內某三甲醫院的免疫組化標本連對照組都不做，後來在美國紀念斯隆-凱特琳癌症中心會診，重新染色後竟得到截然不同的結果。

過於簡單的病理報告會帶來哪些後果？醫生憑藉個人經驗和影像學診斷，漏診、誤診非常多見；外科醫生得不到更詳細的信息，只知道是乳腺腫瘤，為給患者保命，不惜切掉整個乳房；更有甚者，病理報告不合格導致中國總結不出得到國際認可的診療方案，NCCN指南中長達幾十頁的腫瘤診斷標準，至今沒有一篇是中國人寫的。

「這樣的病例就是成千上萬、也得不出精確有統計意義的結論。連基本的精準病理診斷和臨床分期都做不到，談何精準治療？」

國內動不動就提「基因測序」、「精準治療」，已經成為了經濟利益驅使下的醫療「大躍進」。「中美醫療差距有多大？說相差100年都是客氣的了！」何醫生呼籲，先解決最主要的病理診斷的問題，再來談精準治療！

「目前最需要的是增加基層各醫院的病理醫生、提高診斷基本素質和技能，增加病理技術員、讓病理醫生從切標本的繁重瑣碎低級別事務中解脫出來，把集中精力放在提高基本的常規病理診斷報告規範化、病理住院醫師培養上，不要跟風忽悠搞什麼不著邊際的精準治療！」

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