糖尿病應不應該強化治療？

眾所周知，糖尿病是逐漸進展性疾病，患者胰島β細胞功能的不斷下降導致血糖逐漸惡化，強化血糖控制能更好地保護胰島β細胞功能，改善血糖控制。

糖尿病強化治療在帶來各種益處的同時，也不可避免地帶來弊端。那麼，其獲益和弊端體現在哪些方面？臨床上又該如何決策？本報記者為您帶來專家全方位的觀點。

獲益

可改善血糖控制

中山大學附屬第一醫院李延兵教授指出，胰島β細胞功能衰竭和靶器官組織的胰島素抵抗是2型糖尿病發生髮展的兩大病理生理機制，其中胰島β細胞功能的進行性下降被認為是至關重要的因素。影響胰島β細胞功能的因素眾多，其中高糖毒性對β細胞功能的影響尤為重要。

對於伴嚴重高血糖的新診斷2型糖尿病患者，短程強化胰島素治療可最大程度去除高糖毒性的影響，重塑胰島素分泌第一時相，誘導疾病緩解。對於酮症起病的糖尿病患者，胰島素強化治療後胰島β細胞功能的恢復模式還有助於早期分型診斷。

對於口服藥繼發失效和起始胰島素治療血糖控制不佳的患者，胰島素強化治療都能進一步增加血糖控制率，部分改善β細胞功能，簡化治療方案。除此之外，胰島素強化治療還能改善血脂代謝異常，改善血管內皮功能的作用，可能有助於延緩糖尿病慢性併發症的發生髮展。

解放軍總醫院竇京濤教授指出，從研究證據到權威指南，均肯定了強化降糖治療的臨床獲益。多項研究結果均顯示，強化血糖控制可有效減少糖尿病慢性併發症的發生風險。對於1型糖尿病及與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者，在發病時即需要胰島素治療。對於新診斷2型糖尿病患者，早期強化降糖的臨床獲益已得到證實。

2015 NICE指南推薦，對於單一口服藥糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%的患者，可予口服藥物強化治療。2016 ADA、AACE指南及我國2型糖尿病防治指南均推薦，對於HbA1c≥9.0%的患者，考慮啟始兩種口服藥物聯合強化治療或短期胰島素強化治療。

弊端

存在局限性

中國醫科大學附屬盛京醫院李玲教授指出，強化治療的弊端主要表現在四個方面。

無明顯心血管事件收益甚至增加心血管事件

在VADT、ADVANCE和ACCORD研究中，強化治療組患者心血管事件並沒有明顯減少，ACCORD甚至還因為全因死亡率升高而被迫提前終止。其原因可能與強化治療組過低的血糖控制目標、過快的HbA1c下降速度以及既往是否發生過心血管事件等多種因素相關。 Roumie等在一項研究中發現，約17.8萬2型糖尿病患者在應用二甲雙胍治療的基礎上，加用胰島素或磺脲類藥物控制血糖。結果發現，兩者都會使患者非致死性心血管事件和全因死亡率增加。NICE-SUGAR研究證實，對於重症患者，強化降糖治療90 d，死亡率明顯增加。

低血糖

低血糖是血糖強化治療最常見的不良反應，嚴重低血糖會導致患者出現意識障礙甚至昏迷，長期嚴重低血糖還會導致患者出現腦損傷，認知功能障礙。DCCT研究顯示，與常規胰島素治療相比，胰島素強化治療會使1型糖尿病患者低血糖風險增加2~3倍，約4%~6%的1型糖尿病患者會死於低血糖。VADT、UKPDS、ADVANCE和ACCORD研究均證實，接受強化降糖治療的2型糖尿病患者低血糖發病風險風險增高，伴有嚴重低血糖的2型糖尿病患者死亡風險顯著增加，尤其是老年具有潛在心臟病的患者。

體重增加

DCCT試驗中，強化治療組超重的風險增加了33%，UKPDS研究、ADVANCE研究和ACCORD研究表明，強化治療組患者體重增加風險顯著高於常規組。此外，由於強化治療導致低血糖發生頻率增加，患者額外攝入多餘的能量以糾正低血糖的發生。體重增加可顯著增加糖尿病患者併發症和死亡風險。

高胰島素血症

糖尿病患者因為胰島素抵抗在疾病早期出現高胰島素血症，但強化治療注射胰島素後會使所有患者血中胰島素水平升高，高胰島素血症與糖尿病患者發生癌症的風險相關。一些回顧性、觀察性研究提示，胰島素劑量與癌症風險相關。

因此，要恰當地選擇強化治療的對象，並且依據糖毒性的改善狀況及胰島功能的恢復狀態，及時、適時地終止強化治療。

竇京濤教授指出，在制定具體方案時應綜合考慮患者意願、治療依從性等因素。在臨床上應具體患者具體對待，綜合評估心血管病風險因素，制定個體化血糖控制目標及治療方案。胰島素劑量增加勢必會增加低血糖發生風險，導致體重增加、加重胰島素抵抗。除此，胰島素的降糖潛力並非無限，對於多次胰島素皮下注射或多種口服藥物聯合治療血糖控制仍不佳患者的管理，仍需進一步探索。

（原文刊載於11月24日《醫師報》）

編輯、排版：《醫師報》張璐

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