口服抗乙肝病毒藥應該怎麼選擇？

乙肝患者抗病毒治療

對於慢性乙型肝炎的治療，最根本的就是抗病毒治療。抗乙肝病毒藥分干擾素和核苷(酸)類藥物兩類。核苷類藥物因為口服方便、副作用小所以受到醫生和患者的普遍歡迎。目前在我國上市的抗乙肝病毒核苷類藥物包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定和恩替卡韋等4種，替諾福韋是即將進入我國市場的新葯。面對眾多的核苷類藥物，究竟應該選擇哪一種有時比較困難，但有幾個方面是可以把控的。

選擇口服抗乙肝病毒的七個方面

1、醫生都會在看病毒載量在抗病毒治療之前測患者血液中的病毒含量(即HBV DNA)，如若病毒含量較高(超過105copies/ml以上)，則應選擇強效的拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋等抗病毒藥。阿德福韋作用較弱不宜單獨選用，除非與上述三種藥物聯合應用。

2、所謂的「大三陽」是指e抗原陽性、e抗體陰性的患者。對這部分患者來說抗病毒治療的目的之一，是讓e抗原轉陰、e抗體轉陽，即所謂的「大三陽」轉成「小三陽」。對e抗原含量較高的患者可考慮選擇替比夫定，在所有核苷類藥物中，替比夫定的e抗原轉陰率是最高的。

3、替比夫定或拉米夫定是看生育需求對有生育要求的年輕夫婦可選擇的妊娠B級葯。多年來大量的臨床應用並未發現這兩種藥物對胎兒有不良影響，故在權衡利弊的情況下可考慮選擇使用。當然，在懷孕3個月後使用可能更安全。阿德福韋和恩替卡韋有胎兒致畸作用，不可用於孕婦或短期內有生育要求的夫婦。

4、核苷類藥物一般都沒有明顯的毒副作用，所以多數的患者都會接受規劑量的治療，但仍然要謹慎用藥。有腎功能不全的患者，不宜選用阿德福韋，因為阿德福韋對腎功能有影響，其他藥物也應根據腎功能狀態調整劑量。有肌病或末梢神經炎的患者不宜選用替比夫定。存在乳酸性酸中毒時，各種核苷類藥物的應用都要謹慎。

5、核苷類葯療程都在3年以上，因此費用比較高，中途是不可隨意停葯的，因此在開始選擇藥物時，除了需要考慮療效、副作用外，家庭經濟條件、藥費是否納入醫保報銷也都是必須考慮的。在四種藥物中以恩替卡韋價格最高，替比夫定次之，阿德福韋最低。在同種藥物中進口葯的價格要比國產葯的高。貴有貴的道理，賤有賤的理由，在選擇藥物時注意與醫生充分溝通。

6、核苷類藥物的長期應用會產生病毒變異、使藥物失去抗病毒活性。耐葯率最高的是拉米夫定，其次是替比夫定，阿德福韋和恩替卡韋耐葯率較低。如果發生拉米夫定或替比夫定耐葯可加用阿德福韋聯合治療，或換用恩替卡韋單葯治療或恩替卡韋加阿德福韋聯合治療;如果發生阿德福韋耐葯可加用其他三種核苷類藥物中的任何一種聯合治療;如果發生恩替卡韋耐葯可加用阿德福韋聯合治療。如果將來替諾福韋上市，上述四種核苷類藥物耐葯都可換用替諾福韋治療。

7、還有其他的一些注意事項就是如果一旦開始接受了核苷類藥物治療，就一定要堅持每天都服藥，不能半途而廢，也不能隨意更換藥物，否則容易產生耐葯。不能隨意終止治療，特別是乙肝肝硬化患者更不可貿然停葯，否則可能導致肝炎複發，重者可出現暴發性肝炎危及生命。要定期複查，評價療效和副作用。在初始治療的頭半年應進行一次全面的療效評價，如果效果不理想或出現明顯的副作用，應在專科醫生的指導下調整治療。

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