2016 RCOG產後出血指南

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作者：劉線線

來源：醫學界婦產科頻道

產後出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因。絕大多數產後出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在於早期診斷和正確處理。產後出血是指胎兒娩出後24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產分娩者出血量≥1 000 ml；嚴重產後出血是指胎兒娩出後24 h內出血量≥ 1 000 ml；難治性產後出血是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產後出血。2016年RCOG推出產後出血的預防與管理指南，現在為大家帶來最新指南性建議。

如何降低產後出血的風險？

產後出血的四大原因是子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果。所有孕產婦都有發生產後出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生。值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產後出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變。

預防產後出血推薦：加強產前保健及積極處理第三產程，例如：預防性使用宮縮劑；延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶。

指南更新：

經研究發現，治療孕婦產前貧血有利於降低其產後出血的風險。

預防性子宮按摩對預防產後出血沒有任何作用。

對於有產後出血高危風險的懷孕女性，運用一系列預防因素比單獨使用催產素有效。

臨床醫生應該充分考慮在剖宮產中應用靜脈注射氨甲環酸以減少出血以降低其產後出血的風險。

產後出血的處理

在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、上級產科醫師、麻醉醫師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規、凝血功能、肝腎功能等）並行動態監測。

其後針對產後出血原因的處理，病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。其中包括子宮收縮乏力的處理，產道損傷的處理以及胎盤因素的處理等等。

指南更新：

單憑估量圍產期出血量並不準確，在此基礎上臨床醫生應該觀察患者的臨床癥狀和體征判斷患者產後出血的情況。

跟患者以及患者家屬的溝通十分重要，進展中的病情要及時知會家人，而且應該向相關人群科普產後出血需要注意的情況。

凝血功能障礙的處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。

血小板計數：產後出血尚未控制時，若血小板計數低於(50~75)×109/L或血小板計數降低並出現不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50×109/L以上。

新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血於6~8h內分離血漿並快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10~15 ml/kg。

冷沉澱：輸注冷沉澱主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高於1.5 g/L不必輸注冷沉澱。冷沉澱常用劑量為0.10~0.15 U/kg。

纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g（也可根據患者具體情況決定輸入劑量）。

總之，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均

指南更新：

如果止血效果不明顯且出血仍在繼續，然後輸血4U紅細胞懸液後，應以每次 12~15 ml/kg新鮮冰凍血漿持續輸血直至凝血試驗結果正常。

如果凝血試驗結果未知或者PPH檢測未能完成，如果懷疑患者有凝血功能障礙，例如出現胎盤早剝、羊水栓塞等情況，早期應該考慮使用新鮮冰凍血漿。

如果患者持續出血，而且患者的凝血酶原時間/活化部分凝血活酶時間是正常值的1.5倍，治療其凝血障礙可能需要增加15 ml/kg新鮮冰凍血漿。

進行性產後出血的輸血處理中血漿纖維蛋白原水平應大於2 g/L。

冷凝蛋白質可作為纖維蛋白原的替代物。

產後出血的處理過程中，血小板計數少於 75×109/L時應進行血小板輸血。

其它更新

產後出血需要多學科處理，而麻醉師在其中的角色是控制血流動力學穩定，如果必要時要進行手術，麻醉師應為患者選擇最合適的麻醉方法。

對於二次產後大出血的女性，應對其進行陰道微生物檢查，當懷疑是子宮內膜炎時應進行恰當的抗菌治療。

參考文獻：

1.2016 RCOG指南：產後出血的預防和管理（No.52）-婦產科指南-MedSci.cnhttp://www.medsci.cn/guideline/show_article.do?id=a4a6a1c0013a4937

2.《產後出血預防與處理指南(草案)》(2009) 及《產後出血預防與處理指南(2014 年版)》解讀 http://guide.medlive.cn/guidelinesub/2878

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