乳腺原位癌診療，專家共識怎麼說？

健康 12-30

乳腺原位癌診療專家共識新鮮出爐！聽聽專家的診療意見吧。

來源：醫脈通臨床指南

編者按

乳腺原位癌的概念儘管提出已久，但鑒於目前對其生物學行為及自然病史不完全明了，過去的幾十年里，在篩查、診斷和治療等方面存在著較大的爭議。

中國乳腺原位癌診療專家共識專家組就導管原位癌和小葉原位癌的定義與分類、自然病程與預後、診斷、初診時局部治療與系統性治療以及原位癌複發的風險和處理達成共識，形成《乳腺原位癌診療專家共識》。

以下主要為該專家共識中診斷與治療部分內容：

乳腺原位癌的診斷

小葉原位癌(LCIS)的診斷

LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹、皮膚改變等體征，有時僅有類似增生樣改變。

依據中國女性乳腺特點，應完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺磁共振成像(MRI)檢查。

對於擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺鉬靶X線檢查。在乳腺鉬靶攝片發現有鈣化、腫塊、結構紊亂後，進行粗針穿刺活檢(包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢)或開放活檢，多數可被診斷。如穿刺活檢提示為LCIS，需行開放活檢以除外DCIS和浸潤性癌。因篩查發現鈣化而進行粗針穿刺活檢，如單條穿刺組織中發現的普通型LCIS僅累及<4個終末導管小葉單位(TDLU)，則可進行常規的影像學隨訪而不行開放活檢。LCIS亦有因其他乳房病變進行手術活檢時而發現者。典型的LCIS與低級別的DCIS很相似，可採用E－鈣黏蛋白和P120免疫組化染色來鑒別。

導管原位癌(DCIS)的診斷

依據中國女性乳腺特點，應完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI檢查。

擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺鉬靶X線檢查。至少有90%的DCIS是在鉬靶篩查中被發現，多數表現為微小鈣化灶，部分表現為微小鈣化灶腫塊影或緻密影，約10%的患者有可觸及的腫塊，約6%的患者鉬靶X線檢查表現為假陰性。

DCIS的典型MRI表現為沿導管分布的導管樣或段樣成簇小環狀強化，也可表現為局灶性、區域性或瀰漫性強化，孤立性或多發性腫塊。

在超聲下DCIS多表現為邊界不清的腫塊，內部呈低回聲，腫塊內多具有瀰漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內血流多較豐富。

粗針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS的患者，需行開放活檢以除外浸潤性癌。穿刺為DCIS的患者中，25%有浸潤性導管癌(IDC)成分；穿刺結果為LCIS的患者中，開放活檢後17%～27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。

LCIS初診的治療

手術治療

空芯針穿刺活檢發現非典型性小葉增生(ALH)和LCIS後需行病灶切除活檢是目前多數研究結果的共識，其主要目的是為了最大限度地降低DCIS和浸潤性癌的共存風險。

多形性LCIS可能有與DCIS相似的生物學行為，臨床醫師可以考慮病灶完整切除和切緣陰性，但是這樣保證切緣陰性的手術其有效性仍缺乏臨床數據。LCIS與浸潤性導管癌(IDC)或DCIS並存並非保乳的禁忌，腫瘤切緣檢出LCIS時，通過廣泛局部切除以獲得陰性切緣仍缺乏依據。

非手術治療

LCIS患者病灶切除後，如果沒有合并其他癌變，可以考慮觀察治療。此外，放射治療是不推薦的，也沒有證據支持對多形性LCIS進行放射治療。

預防性治療

1．藥物預防性治療：

2013年，美國臨床腫瘤學會(ASCO)發布了藥物預防乳腺癌的更新指南，其主要推薦意見如下：

(1)他莫昔芬(20 mg/d，口服5年)是絕經前後婦女降低浸潤性、雌激素受體(ER)陽性乳腺癌風險的選擇。他莫昔芬通過與ER結合拮抗雌激素，目前是預防ER陽性乳腺癌的有效選擇。

(2)雷洛昔芬(60 mg/d，口服5年)也是降低浸潤性、ER陽性乳腺癌風險的選擇，同樣結合ER，但僅適用於絕經後婦女。

(3)依西美坦(25 mg/d，口服5年)和阿那曲唑(1 mg/d，口服5年)是絕經後婦女減低浸潤性、ER陽性乳腺癌風險的另一種選擇。依西美坦和阿那曲唑均為芳香化酶抑制劑，是降低絕經後婦女雌激素量的一類藥物，ER陽性乳腺癌術後使用可降低乳腺癌複發風險。

針對35歲以上、沒有乳腺癌疾病史、發生浸潤性乳腺癌風險高(包括既往手術證實為乳腺小葉不典型增生、導管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性，均應該考慮以上4種藥物的使用可能，考慮因素可基於以下危險因素，如年齡、家族史、藥物史和生育史等。

2014年，美國國家綜合癌症網(NCCN)降低乳腺癌風險指南中同樣將他莫昔芬作為絕經前乳腺癌高危女性預防用藥的1類推薦，將他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑作為絕經後乳腺癌高危婦女預防用藥的1類推薦。

2．預防性雙乳切除術：

對於具有乳腺癌高危因素的女性來說，預防性雙乳切除術可降低90%～95%的乳腺癌發病風險。LCIS作為乳腺癌的其中一項高危因素，可以結合患者的其他危險因素，如家族史、乳腺癌易感基因1/2(BRCA1/2)基因突變等行預防性雙乳切除。

DCIS初診的治療

局部治療

1．手術：

(1)全乳切除術：全乳切除術對98%的DCIS患者是一種治癒性的處理方法。

(2)腫物局部擴大切除術：近年來的研究結果顯示，腫塊切除(不包括腋窩淋巴結清掃)＋全乳放療(NCCN指南1類推薦)與乳房切除術有相似的生存率。願行保乳手術的患者，如切緣陽性可再次擴大切除，乳房腫瘤切除術不能做到切緣陰性時應行全乳切除。在全乳切除或腫瘤再次擴大切除時發現有浸潤性病變的患者，應按照浸潤性癌的原則進行處理(包括淋巴結分期)。陰性切緣的定義目前仍存在爭議。目前，NCCN專家共識認為，切緣<1 mm是不夠的。2015年，St. Gallen共識則認為，IDC的陰性切緣定義(即腫瘤切緣墨汁染色陰性)同樣適用於DCIS。回顧性研究的結果表明，擴大切緣(>10 mm)不能進一步降低保乳手術結合術後放療的局部複發率。

(3)前哨淋巴結活檢：對於明確為單純DCIS的患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腫瘤轉移時，不應當進行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分初診為單純DCIS的患者術後診斷為浸潤性癌。因此，單純DCIS的患者如準備接受全乳切除術或進行保乳手術，為避免手術(尤其是腫瘤位於乳腺外上象限或腋尾部時)對前哨淋巴結活檢成功率可能帶來的影響，可考慮在手術當時進行前哨淋巴結活檢。鑒於國內部分醫院尚不能做連續切片的實際情況，前哨淋巴結活檢尤為必須。對於準備接受全乳切除的患者這一點則更為重要。

2．放療：

DCIS保乳手術後行全乳放療可以降低約50%的同側複發風險。對臨床醫師評估為低複發風險的患者，可僅行保乳手術而不接受放療(NCCN指南2B類推薦)。

系統性治療

1．化療：

目前未見關於DCIS患者進行化療的大規模臨床試驗報道，因此化療未證明對於DCIS患者的臨床管理有明確作用。

2．內分泌治療：

(1)ER調節劑：下列情形可以考慮他莫昔芬5年治療以降低保乳手術後同側乳腺癌的發病風險：①接受保乳手術(腫塊切除術)加放療的患者，尤其是ER陽性的DCIS患者；ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療的效果不確定。②僅接受保乳手術的患者。對於接受全乳切除術的DCIS患者，術後可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側乳腺癌風險。

(2)芳香化酶抑制劑：絕經後DCIS患者術後(包括保乳手術及全乳切除術)，需考慮通過芳香化酶抑制劑預防治療以降低腫瘤殘留或對側乳腺癌的風險。具體用藥同LCIS初診治療中的藥物預防性治療。

3．靶向治療：

對於人表皮生長因子受體2(HER-2)陽性的DCIS患者，目前各指南均未推薦輔助抗HER-2靶向治療。

原位癌複發的風險和處理

在臨床上，對單純的LCIS，應進行降低風險的隨訪。而手術治療後的DCIS患者，則應接受每6～12個月1次的病情隨訪和體格檢查，持續5年後改為每年1次。每12個月應進行1次乳房X線攝片(保乳手術患者放療後每6～12個月1次)及乳腺超聲檢查。對於乳腺原位癌，複發者中約一半是乳腺浸潤性癌，一半仍為原位癌。

對複發後仍為原位癌的患者，則仍作為原位癌治療。而複發為浸潤性癌的患者，則按照浸潤性癌的原則進行處理(包括淋巴結分期)。

以上內容（非全文）摘自：孫強,徐兵河,邵志敏,中國乳腺原位癌診療專家共識專家組.乳腺原位癌診療專家共識.中華腫瘤雜誌,2016,38(12):942-947.

乳腺原位癌診療，專家共識怎麼說？