終於有人向黃體酮「宣戰」了，「先兆流產」是不是也該歇歇了？

今天看了一篇來源於中國婦產科網的文章《停止濫用黃體酮給孕婦保胎！》，態度鮮明，且言辭犀利。黃體酮保胎，一直以來被奉為經典。前兩天我才發了一篇《「過度保胎」會增加胎兒畸形風險嗎？》的文章，鑒於當年曾在《先兆流產查孕酮的意義》一文中強烈表態，不支持孕早期保胎，一直覺得自己膽兒太肥，怕被碉堡，於是提出「如果保胎，寧左勿右」的觀點，希望「挽回損失」。今天讀到這篇文章，又讓我膽兒肥起來了。

孕酮低就是低，這個世界上沒有什麼「孕酮偏低」。

「孕酮偏低」，還「先兆流產」，我就不明白了，我們測孕酮到底是為嘛呢？

對不確定妊娠性質的早孕，查孕酮有明確意義的界定值是：孕酮小於5ng/ml，考慮無活性妊娠，如流產、胎停或宮外孕；孕酮大於25ng/ml，考慮為宮內有活性的妊娠。至於5ng/ml~25ng/ml的檢測值，應當是無明確意義的。

僅僅因為孕酮20ng/ml,或者10ng/ml，就診斷「孕酮偏低」，就給予保胎是沒有道理的。妊娠部位、妊娠性質都不明確，是死是活都不曉得的情況下就開始補黃體酮，更加是在「耍流氓」。

是妊娠「激勵」孕酮，而不是孕酮「激勵」妊娠。

因為有妊娠，月經黃體才轉化為妊娠黃體；因為有妊娠，黃體期的孕酮高峰才會不消退；因為有妊娠，孕酮水平才會持續走高。妊娠之所以「激勵」孕酮，是因為它喜歡啊，它喜歡要多少就「激勵」多少，它可能早晨「激勵」20ng，傍晚「激勵」50ng，只要它願意。

關於早孕胚胎活性，我更相信HCG翻倍或胎心。

注意是「或」而不是「和」。妊娠活性好不好，剛開始只要看HCG翻倍好不好就行了。等胎心出現以後，HCG就可以靠邊站了。心跳都DuangDuang的，你還有什麼不滿足的？

HCG才真正是屬於胚胎的產物，孕酮根本不是。HCG翻倍好，才能體現胚胎的活性，跟孕酮水平沒半毛錢關係。

HCG不會一直翻倍，HCG的高峰在孕8~10周，所以當HCG只有幾十、幾百、幾千的時候，咱們看翻倍才有意義，要是都上萬了，還持續翻倍，那是逆天的節奏。（幾十萬，上百萬的HCG水平，通常見於葡萄胎或絨癌）

受精卵著床，好比是播種。種子埋進土裡，我不知道種子好不好，不知道它會不會活，也不知道有沒有生根。等種子發芽出土，咱們就知道了！同樣的道理，剛查出懷孕，我們也不知道胚胎是死是活，妊娠能不能維持，絨毛活性夠不夠，等看到胎心，咱們也就知道了！很多人就是心急，好在妊娠是長在子宮裡面，要是妊娠是埋在土裡面，我估計好多心急的寶媽得每天把土刨開看一遍，看看胚胎長沒長。

（別問我「寶寶健康不健康？」，我就只看到它現在是活的。我現在也是活的，你能告訴我還能活多久嗎？）

「先兆流產」很多時候就是個偽命題。

先兆流產，教課書的定義是：妊娠28周前，先出現少量的陰道流血、繼而出現陣發性下腹痛或腰痛，盆腔檢查宮口未開，胎膜完整，無妊娠物排出，子宮大小與孕周相符。如癥狀加重，可能發展為難免流產。

先兆流產——難免流產——流產，這是個連續過程。從這一串連續性的名詞，我們可以看出，定義「先兆流產」，其實是因為害怕「流產」，為了治療流產，而把出現流產前類似癥狀的人單獨歸了個類。於是，我們把少量陰道流血、輕微小腹痛，都診斷為「先兆流產」。但是這樣的診斷是否正確呢？我們再回顧一下先兆流產定義里的一組很關鍵的連詞「先……繼而……」。這說明先兆流產應當是一種進展狀態，而非靜止狀態。這種進展狀態，如果持續進展，接下來就是「難免流產」，在難免流產之前，也許能逆轉，也許不能逆轉，難免流產的必然結局就是流產或者不全流產。

孕早期胚胎自然淘汰率本來就高，這個自然淘汰是合理的自然淘汰，是優中選優的過程。孕早期流產的胚胎，大多數都是存在質量問題才流產的，而真正需要重視保胎的早期流產，應當是少數。

早孕期保胎的問題，應當參考複發性流產的診斷。因為我們並沒有很好手段能提前知道某個胚胎自身是否健全，是屬於因為自然淘汰流產，還是其他某種因素流產，唯一簡單有效的辦法，就是靠實踐去證明。

正常妊娠，在孕早期出現血性分泌物，也是非常常見的現象，動不動就以此診斷「先兆流產」，是沒有道理的。但是現在的孕婦又無比脆弱，無比脆弱的孕婦懷上了無比金貴的胚胎，哪怕是個要流產的胚胎，都是金貴的。在當前無比緊張的醫患形勢下，面對懷著無比金貴胚胎的無比脆弱的孕婦，醫生「要」（強調）給孕婦挑明有「先兆流產」這回事；無比脆弱的孕婦聽到「先兆流產」這個詞之後，流露出的焦慮不安，促使醫生堅定地在診斷欄寫下了「先兆流產」幾個字，打或不打「?」。打不打「？」其實都沒有關係，如果這個孕婦流產了，那說明診斷下對了，如果這個孕婦沒有流產，反正也無法核實這個診斷的對錯，反而可能說是「保胎」有功。

中國的「先兆流產」這個診斷，可能絕大多數都是不成立的。如何能減少這樣的過度診斷，以及這樣的過度診斷帶來的過度治療？醫生的努力是一方面，另一方面，恐怕還得要讓公眾，尤其是即將被扣「帽子」的孕婦本人，能真心接受「自然流產」這樣的現實。大家換個位置想一想，如果你是醫生，讓你面對完全不能接受「自然流產」這種可能性的孕婦，你還能怎麼做？（順便說一句，黃體酮真的很便宜，用過的人都知道，就算真有回扣，醫生也不削於賺這點錢。）

孕中期的「先兆流產」更有診斷價值。

妊娠能維持到中期，都還是活的，說明這個胎兒是值得期待的，值得期待的胎兒，我們對它的重視和努力才是有意義的。孕中期的流產，多與子宮因素有關，如子宮畸形、宮頸機能不全、腺肌症等。並且孕中期的胎兒，如果能延長些，到了孕晚期，胎兒就有機會活。（國內也已經有過不少二十五、六周的早產兒存活的案例，當然也是醫生和人民幣共同努力的結果。這種早產兒的燒錢本領是極強的。）

如果沒有「先兆流產」這個診斷，對我們會有什麼困擾？

孕早期不需要有那麼多「先兆流產」，複發性流產自有複發性流產的診治策略，孕中期的「先兆流產」還有它的原發病作診斷背景。比如，宮頸機能不全導致的「先兆流產」，我們可以說是「宮頸機能不全伴先兆流產」；縱膈子宮導致的「先兆流產」，也可以說成是「縱膈子宮伴先兆流產」。如果少了「先兆流產」的診斷，我們的生活是不是會變得更美好呢？

我不是要推翻教科書，我只是希望把教科書里的定義理解得更準確。

PS：本文觀點主要針對廣大普通孕婦，對於黃體酮保胎在複發性流產、IVF等領域的價值，很多專家還是肯定的。不過觀點隨時都在更新，很多問題還需要時間驗證。順便告訴大家，黃體酮針劑是油性的，扎屁股很痛，真心替大家的屁股感到痛。

作者：郭銘川，婦產科醫生，首發於微信公眾號「郭大夫科普時間」

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