空難改變航空史59——驚恐太平洋 中華航空006號航班

中華航空006號航班是中華航空公司從中國台灣中正機場（現台灣桃園國際機場）飛往美國洛杉磯國際機場的航班。1985年2月19日，一架波音747SP執飛該航線時突發意外，導致機上兩名乘客嚴重受傷，落地後工作人員同樣發現客機遭受嚴重損害。飛機在航行途中突然有具發動機失去動力，但是飛行員卻無法控制因發動機帶來的不平衡推力，導致飛機在兩分鐘內便掉落高達10千米的高度並陷入不斷翻滾的機動動作從而引發險情，到底是什麼原因到底中華航空006號航班突發意外呢？

圖1、發生事故的波音747SP在阿姆斯特丹史基浦機場

1985年2月19日，按照中國的傳統當天正是農曆除夕。中華航空006號航班在起飛十個小時後便飛到了美國洛杉磯附近，飛機在越洋飛行時大部分由自動駕駛儀操控，客機由兩班機組人員輪流值班，這也能保證飛行員有充足的休息時間。航班的機長為55歲的何敏源，他在加入中華航空之前曾在空軍服役。飛行的最後階段航班突然遭遇強風環境，何敏源通過機長廣播提醒乘客注意亂流天氣。機載自動駕駛儀雖然將速度設定在470千米/小時，但是風勢卻越來越大，維持平穩的飛行顯得越發的困難，一般情況下飛行電腦會自動調整發動機油門，這時飛機的4號發動機也出現了問題，飛行工程師試圖增加推力解決這個問題，飛機反而維持在低功率運行狀態，過了一段時間這具發動機居然罷工了。

何敏源機長在航班簡報中得知飛機的4號發動機剛進行過維修，也許是沒有徹底修好。他得知發動機停擺的消息後，通知飛行工程師開始重啟發動機程序。按照正常規定該重啟動作需要在3萬英尺的高度執行，但是由於飛機仍處於4.1萬英尺高度，所以發動機因缺乏足夠的氧氣而重啟失敗。此外，執行發動機重啟程序式，應使用方向舵抵消推力然後解除自動駕駛程序讓飛機保持一定的平衡度。但何敏源並未使用方向舵，飛機保持在自動駕駛狀態，飛機開始向右側慢慢滾轉偏移。

圖2、棄置於蒂華納的N4522V

何敏源決定壓低機鼻避免飛機失速，但是這一操作並未奏效，他開始解除自動駕駛儀試圖挽回局面，飛機此時已經鑽入濃厚的雲層，目視狀態下根本找不到地平線。飛行員在檢查姿態儀時發現正處於垂直狀態，他們以為是姿態儀出現了故障，根本沒有意識到飛機正處於翻轉和垂直俯衝的狀態，中華航空006號以接近音速的速度在20秒內下降了1萬英尺，機艙內也因巨大的慣性作用亂成一鍋粥，行李和乘客橫飛。006號航班失控般一頭扎向大海，駕駛艙中情況也不妙，飛行員看到飛機的發動機處於失效狀態。強大的G力將工程師壓在控制台上，這時何敏源在軍隊服役的背景發揮了關鍵作用，飛機在即將接近最大操作空速時停止了翻滾動作。

圖3、模擬圖片 飛機翻滾示意圖

機組成員極力控制客機時，飛機的時速也漸漸慢了下來，但是飛機水平方向的重力也變成垂直方向的重力，巨大的G力也將乘客牢牢的貼在地板上。飛行員試圖重啟發動機，並未成功。飛機旋轉著沖向海面時，空速開始快速上升，強大的俯衝力扯開了飛機起落架的艙門。何敏源機長在厚厚的雲層中穿梭也搞不清楚飛機的具體姿態，沒有參照物他根本無法讓飛機恢復至正常狀態。在危急時刻飛機終於衝出了雲層，此時還有大約30秒飛機就要墜入大海了，這也是機組成員第一次找到地麵線（高度大約在1萬1千英尺），他們也能通過目視來控制飛機。何敏源機長很快便將飛機調整至水平姿態，病來如山倒，病去如抽絲，與此同時客機的姿態儀也恢復正常了，三具發動機也開始正常工作了，飛行工程師經過嘗試後也成功啟動了4號發動機。

中華航空006號航班在經歷過幾分鐘的生死時速後終於開始了正常飛行，何敏源機長也能抽空通過機長廣播問候艙內的乘客，奧克蘭航空中心的空管員也鬆了口氣。何敏源和空管聯繫後決定還是飛往洛杉磯而不是備降，但是飛行工程師卻發現了新問題：起落架處於放下並鎖止的位置，由於系統液壓油的泄露起落架也不能被收回，何機長還是決定備降在舊金山。死裡逃生的006號航班艙內不僅有2名重傷者，機體部件也遭受重創，其中控制飛機高度的升降舵就失靈了，這也大為增加了飛機的操作難度。飛行員必須通過調整發動機的不同的功率輸出控制飛機的姿態，最終大難不死的006號航班平安降落在舊金山國際機場。

圖4、中華航空006號航班飛行軌跡圖

當006號航班在停機坪上，大家才看到飛機受損的樣子。客機的起落架和機身受損嚴重，其中機尾尤為突出，大部分水平尾翼慘遭折斷，左側的升降舵和液壓管線完全斷開，此處液壓系統被完全破壞，飛機的主機翼向上彎曲2英寸。值得欣慰的是，此次事故沒有造成人員死亡。到底是什麼原因讓中華航空006號航班變成驚魂之旅？美國國家運輸安全委員會（NTSB）接手了調查工作，座艙語音記錄儀（CVR）首先被送到實驗室進行解析，但是由於時間的限制裡面的資料並不能幫助解開謎團。飛行數據記錄器（FDR）也在飛機的幾次強力俯衝中數次中斷記錄，調查組花了很大力氣修復的數據也不能提供有效幫助。

調查員通過外圍調查得知，飛機的4號發動機停車前曾遭遇亂流（turbulence）。衛星雲圖記錄表示當天該區域上方確實有強烈的亂流，但是強度卻不至於導致發動機停車。調查員開始分析事故發動機，他們發現剛剛經過維修的4號發動機有一個小型節流閥調整片磨損掉千分之四英寸，但這也會導致流入發動機的燃油量變少。調查員認為在1萬2千米高度，4號發動機的推力確實比正常值小，這被稱之為「反應停滯」。調查員在發動機的維修記錄中發現，4號發動機在上周曾有2次維修，也許發動機並沒有徹底修好引發了006號航班事故。NTSB經過幾周的研究後發現發動機的維修程序沒有問題，這不是導致事故發生的原因，飛機即使失去1台發動機的推力也不會立刻導致事故的發生。發動機出現故障時完全可以按照標準程序進行處理，問題的關鍵在於華航006號航班的機組成員並沒有按照標準程序行事，他們並沒有立刻下降巡航高度而是馬上嘗試重啟發動機，這個高度稀薄的含氧量讓重啟發動機成為不可能達到的目標，但是這個失誤性的操作也不會讓飛機陷入失控的境地。

圖5、飛機姿態時間軸

調查員通過飛行員的回憶得知，偵測飛機水平狀態的姿態儀故障了，當時的兩個姿態儀顯示出完全不合正常姿態的圖像（調查員發現飛機的姿態儀沒有任何問題），但是駕駛艙外厚厚的雲層讓飛行員失去了目視參照物。讓調查員迷惑的是飛行員描述的飛機所有發動機都出現故障的情節，而事實是飛機除了4號發動機其餘都完好無損，客機在結束俯衝過程後才恢復所有動力。調查員卻在他們的調查中發現和飛行員描述不相符的事情，NTSB也在數月後發布的事故調查中表示，飛機除了4號發動機的小節流閥問題，其他都處於正常狀態。飛機險些墜機的原因是因為飛行員的一系列錯誤的決定而導致的。

圖6、發動機的分氣閥

華航006號航班在舊金山西北約550公里處巡航時，飛機4號發動機推力開始減弱，飛行工程師開始嘗試解決這個問題。但是調查員卻發現工程師在解決問題時漏掉一個關鍵的步驟：關閉發動機的分氣閥。分氣閥用發動機產生的氣體冷卻飛機的機艙，當發動機不能正常工作時，分氣閥應該被關閉以讓發動機有充足的空氣重新啟動。飛行工程師的無心之舉卻推倒了事故「多米諾骨牌」的第一塊，飛機的4號發動機逐漸失去作用。飛機左翼發動機的推力大於右翼的推力，客機開始慢慢轉彎，此時飛行員操縱方向舵就能解決發動機失衡引發的偏轉問題，但是何敏源機長並未調整方向舵，飛機依舊處於自動駕駛狀態。

圖7、發動機應關閉分氣閥示意圖

飛機的自動駕駛儀並不能控制方向舵，它只會調整機翼上的副翼和擾流板，這兩個部件並不能讓飛機恢復平衡。飛機缺失了方向舵的幫忙，轉彎角度越發陡峭，這一連串的故障都是源於飛行員的錯誤操作。何敏源機長沒有接手飛機的駕駛工作，而是把重心放在重啟飛機發動機上。客機這時也進入了飛行的關鍵階段，它馬上就要進入滾轉俯衝狀態了，NTSB的調查員認為此時何敏源機長僅僅關注於空速表的變化而忽視了飛機的姿態，他犯了一個「不識廬山真面目只緣身在此山中」的錯誤。機組成員犯了飛行操作中的大忌：掃視儀錶程序，

他們需要逐一觀察重要的飛行儀器，並留意其中的異常情況。

圖8、飛機機翼上的擾流板和副翼

飛機處於滾轉俯衝時，艙外正是濃厚的雲層，消失的機外參照物也讓飛行員必須依賴儀錶才能保持水平姿態。手忙腳亂的飛行員卻一直以為姿態儀壞了，他們並不相信看到的結果。飛機開始翻滾的沖向大海時，飛行工程師又做個了一個錯誤的操作。調查顯示飛機在墜落時每具發動機的推力都在大幅減少，這並不是發動機出現了故障，而是發動機的油門把手被收回到慢車（idle）位置，這個動作本意是為了減緩飛機的俯衝速度，工程師在混亂中並沒有注意到這個細節。9千米高度的低溫也讓發動機無法快速響應，飛行工程師也許把遲滯的反應當成了故障。調查員發現飛行工程師身後的發電機儀錶盤顯示三具發動機讓在運轉狀態，但此時強大的G力讓工程師難以回頭。

三名經驗豐富且專業的機組成員為什麼會犯下如此低級的錯誤呢？調查員發現災難可能在飛行前數小時就已經埋下伏筆，NTSB決定重新審視所有影響人類行為的因素，其中包括一項新的研究領域：人的生理節奏。雖然何敏源機長在執行任務前已經按照規定休息了15個小時，調查員仔細研究了細節過程發現，事發時間正處於台北當地時間凌晨2點，這也是他日常生理期的熟睡階段，何機長雖然表示自己休息了5個小時但是睡眠質量卻很糟糕。NTSB的報告顯示，中華航空006號航班擁有經驗豐富的合格機組成員，但是他們的飛行任務表安排卻很容易導致疲勞。何敏源機長在過去6天的6談飛行中跨越了18個時區，NTSB的研究結果表示，事故發生的原因可能飛行員在生理時鐘無法調節時差的問題下所發生的操作錯誤。

圖9、受損嚴重的飛機尾翼

NTSB的調查結果顯示，006號航班的機組成員也許因為工作的單調和高強度引發的疲勞，讓何敏源機長過度依賴飛機的自動駕駛系統，在客機出現問題時飛行員並沒有當機立斷接手飛行。波音公司也因此次事故重新設計了飛機的自動駕駛系統，波音也聲明飛行機組成員在關鍵時刻必須有完全的控制權。華航006號航班的飛行員雖然在操作中出現失誤，但是他們卻完成了最重要的使命——安全落地。這次事故中，除了英雄般的飛行員表現，還有一個隱形英雄：波音747客機，它經歷了遠超設計極限的動作和壓力仍能安全落地，奇蹟背後有更為奇蹟的工程設計，波音客機的設計和質量更讓人豎然起敬。

資料援引：

National Geographic Channel Documentaries：Panic Over The Pacific

2、http://zh.wikipedia.org/

3、相關官方報告

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