最容易搞錯的10個消化道問題
導讀：本人為大家提供了5例胃腸道疾病誤診病例，希望能為廣大臨床工作者提供一些借鑒。
文：二刀
編輯：潘達君
來源：「醫學界」微信號
2016或許將被認為是向誤診宣戰的一年。美國醫學學會近日發布了一項報告，報告中全面闡述了2015年誤診的情況，指明在這一年醫療中的總體誤診率達到了相當危險的程度，這其中一半的誤診都可能對患者的健康造成不小的影響。接下來是來自Virginia的David Johnson醫生提供的五例胃腸道疾病誤診病例，希望能為廣大臨床工作者提供一些借鑒。
案例一
1.這位病人康復了？
一位75歲婦女因急性腹瀉就診。詢問病史發現她最近因上呼吸道疾病而使用過阿莫西林，但她沒有消化道疾病史。糞便谷氨酸脫氫酶（GDH）檢測艱難梭菌陽性。
醫生讓她一天三次口服甲硝唑500mg，共吃藥10天來治療，並囑咐她隨診兩周，反覆用GDH檢測艱難梭菌的清除情況。
這屬於誤診嗎？
2、艱難梭菌隨診檢測
約有一半的經過抗艱難梭菌治療的患者在長達6周的時間內依然能夠無癥狀性的持續產生艱難梭菌芽孢。因此，即使治療成功了，患者的糞便檢測在數月內依然經常呈陽性結果，顯示得好像仍然有細菌定植一樣。
也就是說，糞檢陽性並不能作為診斷艱難梭菌的標準，更不能作為複發感染的證據。怎麼確診艱難梭菌感染呢？需得藉助組織學檢查或者粘膜改變來證實艱難梭菌相關性假膜性腸炎存在方能確診這種感染，單純的糞檢陽性卻抗菌感染無效通常得進行結腸鏡檢來鑒別診斷其他疾病。
而在這種細菌感染的隨診中，反覆的糞檢也並不被推薦，特別是那些沒有持續腹瀉的患者更不應輕易糞檢。對於這種病人，隨診中應當用腹瀉這種癥狀來說話。
案例二
3.神秘的疼痛
一位24歲的白人女性因右上腹疼痛就診。這是一種隱痛，間歇性刺痛樣加劇，並且卧位減輕。但是當她轉向右側卧位時夜間容易驚醒。進食時癥狀無改變，腸道運動時疼痛也不會減輕。她的體重指數為19.77。
她發現疼痛開始於一次背包旅行。旅行回來後，四天內疼痛發作了兩次，每次都疼到不得不急診，第一次經過了常規CT檢查和諸如血細胞計數、基礎代謝功能檢查試驗組等實驗室檢查，在第二次就診時又進行了右上腹超聲檢查。所有結果都沒有發現異常。
體格檢查發現腹部柔軟，腸鳴音正常，無皮疹。右上腹特別敏感，當她抬肩和屈曲腹部肌肉時疼痛加劇。醫生預約了肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像試驗（CCK-Hida）來排除急性膽囊炎。
這一系列醫療處理正確嗎？
4.如何處理這種上腹疼痛
在上述案例，患者顯示了經典的肌壁疼痛的物理檢查徵象，包括卡奈特氏征。
實際上，這種疼痛和腹部臟器無關，僅僅是腹壁組織的病變。這種病變使用這種體格檢查法敏感而特異，完全無需其他多餘的診斷測試。一項研究顯示，使用這種檢查法，每位病人能節約大約900美元的檢查費用。
上述的案例以及其他一些肌壁拉傷的病人只需要局部熱敷、口服非類固醇類抗炎葯或者局部鎮痛就完全可以治療了。
案例三
5，過度篩查
一名52歲的白人男性進行每年的例行體檢。在50歲時，他已經做了第一次結腸鏡檢查，顯示中度憩室病和痔瘡，沒有癌前息肉。除了常規的實驗室篩查外，他還被安排了糞便隱血測試。這些所有的檢查都是為了篩查結腸癌。
這是醫療診斷錯誤嗎？
6，結腸癌篩查
實際上，當病人做了結腸鏡檢後，糞便隱血就不必要了，其他類型的檢查也並不被推薦進行。另外，因為結腸鏡檢質量很好，這個病人應當在前次鏡檢十年後才進行重複的鏡檢。
並且，美國疾病指南中已經不再推薦進行糞便潛血測試，他們建議用敏感性和特異性更好的糞便免疫組化測試來替代這種落伍的技術。
案例四
7想法正確，檢查錯誤
一名34歲西班牙婦女因上腹部疼痛、進食加重而就診。病人自訴24小時內有黑便。急診上消化道鏡顯示有1cm的幽門前潰瘍，潰瘍有出血，但已被鏡下處理止住。活檢發現幽門螺桿菌。採用克拉黴素、阿莫西林和PPI10天治療，隨後PPI繼續服用8周。
患者現在正在隨訪階段，被安排了幽門螺桿菌血清學檢查用來顯示感染菌的清除情況。
這屬於誤診么？
8，恰當的幽門螺桿菌檢查是什麼？
常規的隨診檢查幽門螺桿菌感染情況是推薦的，特別是存在諸如出血、穿孔、梗阻等併發症的患者。
但是血清學檢查是不當的，因為這種檢查經常在病菌清除後依然顯示陽性結果。
一般而言，恰當的隨診檢測手段包括以下兩種，糞便抗原檢測和尿素呼氣試驗（如圖）。
另外需要注意的是，因為PPI能夠影響非血清學試驗的敏感性和特異性，所以這些檢查應該在停止用藥1個月後才能進行。
案例五
9，不重要的發現？
一位55歲的病人因發現肝酶異常而隨診。他有2型糖尿病和高脂血症，肥胖（BMI 43）。他的丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶分別是55U/L和50U/L。超聲顯示回聲增強，和脂肪肝表現一致。患者被再次告知「僅僅只是脂肪肝」，建議6個月後隨診複查。
這些發現真的不重要？
10，非酒精性脂肪肝
非酒精性脂肪肝（NAFLD）也可能進展為肝硬化，可能是隱源性肝硬化一個非常重要的病因。肥胖、高脂血症、糖尿病和高齡都是NAFLD的危險因素。
肝臟活檢是診斷脂肪肝的金標準，但是非侵襲性影像學檢查的快速發展也為診斷脂肪肝提供了新的選擇。瞬時彈性記錄儀R就是這樣一種設備（如圖）。而血清學指標是另一種選擇，但是敏感性、特異性稍差。
如這個病例中的患者一樣，NAFLD患者因為有肝硬化進展的明確危險性，應當積極干預與密切監視。他們不應該被視作「僅僅只是脂肪肝」而掉以輕心。
參考文獻
Johnson DA.5 Diagnostic Errors to Avoid:The Patient With GI Symptoms.Medscape.http://www.medscape.com/features/slideshow/diagnostic-errors/gastroenterology#page=1.
過往的君子給我贊~
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