腦出血，最優治療是什麼？

腦出血是一種常見病！

腦出血（ICH）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，發病率約 10–30/10萬人，佔全部腦卒中的20%～30%。腦出血的原因很多，高血壓是第一位，其次是顱內動脈瘤和腦血管畸形、瘤卒中等。用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發因素。對於顱內動脈瘤等其它疾病引起的腦出血，當然要首先考慮原發病，不在本討論之內。對於高血壓腦出血，腦實質內血腫，血主要進入腦實質內，因為是在一個密閉的腦容積內，再加上凝血作用，出血在一定範圍內會自行停止，形成一定體積的血腫，直接壓迫腦組織，造成繼發性腦損傷。根據出血速度、出血量大小、出血位置造成不同輕重的腦損傷，它的致殘致死率非常高，如果搶救不及時很容易出現運動障礙、認知障礙、語言障礙、吞咽障礙等後遺症。腦出血包括輕型與重型，重型的後果有時卻很殘酷，非死即殘，牢牢佔據死亡率排行榜前三強，因此它是一種非常可怕的疾病。

腦出血如何治療？

腦出血的治療首要原則是保持安靜，穩定血壓，防止繼續出血，根據情況，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內及全身併發症。其中最重要的是血壓的管理，因為它是再出血的關鍵點。而對於腦出血採用內科治療或外科治療，究竟哪一種方法預後更好，早期爭論不斷，目前也一直持續爭議。對於腦出血的外科治療在國際上尚無明確的結論，我國目前外科治療採用的原則，主要目標在於及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，並儘可能降低由血腫壓迫導致的繼發性腦損傷和殘廢。目前外科治療方式包括：開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、立體定向血腫置管引流術，但各國指南上也沒有一個統一的意見。保守治療與手術治療？開顱手術與微創手術？內鏡手術與立體定向微創血腫清除術？腦幹血腫的手術？功能區血腫的外科治療是否有必要？

相對而言，開顱血腫清除術更適合小腦出血伴神經功能惡化、腦幹受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者；對於急性腦疝，進行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術，以挽救生命； 使用立體定向設備進行微創血腫清除術，可結合內鏡或與溶栓藥物聯用。目前比較統一的有兩點，腦出血治療強調一個「早」字，強調早期干預，患者獲益越多；第二點是微創手術，手術創傷越小，患者獲益越多，手術可以更積極。

腦出血致殘致死的病理機制是什麼？

腦出血的病理機制主要包括以下兩條：1、血腫可造成神經元、膠質細胞的機械性直接破壞，和機械性壓迫，繼發造成損害（機械破壞與壓迫，直接佔位效應）；同時繼發產生腦缺血；進一步可致谷氨酸釋放、鈣內流，線粒體衰竭；鈉瀦留，細胞毒性水腫，壞死； 2、凝血酶、亞鐵離子、氧化血紅素（血腫分解產物），造成小膠質細胞激活，自由基和、炎性因子大量釋放，瀑式反應，最後造成血管源性水腫。

因此針對其損傷的主要作用來源於血腫的機械作用與血腫分解產生導致的毒性反應，因此在繼發性損害發作前阻止它是一條有效的策略；現今的腦出血後腦水腫的治療主要針對這個思路，對半暗帶的有效保護，防止繼發損傷是主要方式。但腦出血的另一風險是再出血，而侵襲性手術可能導致再出血增加，或二次損傷減少手術的收益，因此對不同的手術方式有不同的結論。

腦出血手術方式有哪些？

最佳手術方式是什麼？

腦出血手術方式有很多，包括傳統開瓣血腫清除、小骨窗血腫清除，神經內鏡血腫清除術、立體定向血腫置管引流術。而當前微創治療受到更多人的關注，其中立體定向方式最值得期待，也得到很多指南的推薦，它主要包括：簡易定位--硬通道、軟通道；框架立體定向--長軸置管方式；無框立體定向--長軸置管方式；導航方式--Vario guide導航穿刺。傳統治療方法是，當病人因腦出血癥狀送往急診室時，醫生只通過二維醫學影像確定出血位置。一旦決定實施外科手術清除血腫，由於情況緊急，通常醫生會選擇簡易定位方法，依賴自身手術經驗直接進行穿刺微創治療。而立體定向與導航方式，是一種精準定位方法，可以幫助醫生更準確、高效地到達出血部位，完成抽吸動作，同時避開重要的腦組織和血管。立體定向精準置管引流，可以在對腦組織創傷很小的情況下，儘快地清除血腫，促進功能恢復。框架立體定向和Vario guide導航穿刺相對操作複雜，不太方便，而無框立體定向相對前二者而言有更大的便利性。

隨著微創定位方式的精確性與微侵襲性的提高，其適應症逐漸擴大。對於腦幹血腫、功能區血腫、小體積血腫的外科干預也在逐漸實踐中，並取得較好的效果。

腦出血手術有時間窗嗎？

腦出血手術有時間窗！ 前面提及腦出血治療強調一個「早」字，強調早期干預，這是因為早期干預，繼發性損傷尚未發生或程度較小，干預的效果可能更大。但是否是越早越好呢？ 目前看來不是這樣，因為腦出血在一段時間內是不穩定的，再出血是手術最大的風險。目前研究表明腦出血不是在瞬間出現的，是點事件；而認為它是在一段時間內逐漸增大的過程，是段事件。止血機制主要有兩條途徑：凝血途徑激活和血腫機械填塞。當一個誘因（血壓增高因素）作用於一個基礎病變上時，產生了腦出血，之後逐漸擴大；在擴大過程中止血機制激活（凝血途徑激活和血腫機械填塞），當到達一定程度時，血腫穩定。目前研究認為血腫擴大通常發生在發病起始的3-6小時（80%），也可發生於12小時內（少部分）。而再出血的因素很多，目前認為主要包括：基礎病變、血壓過高、急驟過度脫水治療、病前服用阿司匹林或其他抗血小板葯、破入腦室，形成內引流者，這些因素均需要避免。而一般認為72小時內病變還處於急性期，繼發損傷還沒有完全啟動，而72小時後已經發生不可逆損傷，再干預可能有些晚了。

因此腦出血手術是有時間窗的，一般認為腦出血超急性期為6小時以內，72小時以內為急性期。目前清除血腫術最好在超急性期與急性期之間，也就是出血6小時後，72小時內。或者更保守些是12小時---24小時之間。另外對於腦疝與腦疝前期病人，要強調更早期干預。

腦出血

的康復與治療

的康復與治療是一體的，相互補充。

腦出血後遺症非常常見，事實上幾乎100%的腦實質出血患者都可能殘留有後遺症。對於腦損傷後遺症，目前似乎還沒有找到更好的辦法，除了康復治療之外，細胞治療可能是另一條途徑，在這裡不討論。康復實際上就是踐行一個原則：用進廢退！這條法則在生物界廣泛流行。當你反覆使用某項功能時，生物體會自然增強這種功能，包括從身體構造和生理機能上；因此當腦損傷後遺症出現時，通過合理的康復訓練，會通過腦功能重塑和內在細胞功能活化等途徑達到生理功能強化的目的。

康復何時介入？康復強度多大最合理？ 這是臨床廣泛爭議的問題。目前康復強調要早期介入，越早越好，儘早下床訓練，早期損傷後腦的可塑性是最強的；當然這裡有隱患，因為康復對象是患者。康復訓練應該在保證生命體征穩定情況下，尤其是保證血壓平穩的情況下，儘早開展。康復強度應該是個體化的，應該是科學評估後制定出來的，採用循序漸進的方式，比如我們要跑馬拉松，你從一個從來沒有參加跑步活動的新手到一個長跑健將，應該有一個長期的計劃才行，它決不是一蹶而就的。具體訓練強度標準：不應出現心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀（安全第一），可以出現有點累，但不出現明顯疲乏感覺為好（適度提高）。康復原則和康復訓練任務先後秩序可以歸納如下：先易後難、先粗後細、先近後遠、先質後量、先「重」後「輕」、多管齊下、循序漸進。

對於腦出血，除了急性期治療外，更應強調預防，健康管理。腦出血的二級預防主要針對患者的具體病因，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心臟病、血液動力學改變及高脂血症等有針對性地治療。

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