二甲雙胍損傷腎臟嗎？

【作者】北京協和醫院內分泌科

平凡 副教授

_{張阿姨得糖尿病2年了，2年前空腹血糖12mmol/L，餐後2小時18mmol/L，醫生建議她用二甲雙胍，吃上以後1個月血糖就基本正常啦。下樓遛彎和鄰居李大叔閑聊，李大叔非常肯定地告訴她「二甲雙胍不能吃，傷腎！！」嚇得張阿姨說「真的呀，那我得趕緊停葯」，結果血糖飆升，目前還出現了尿蛋白和眼底出血等糖尿病併發症。像這種不信醫生信街坊的例子還真不少，導致許多糖尿病患者得不到正確的診治而降低生活質量或縮短壽命，讓人痛心。因此，正確地認識二甲雙胍的有效性和不良反應對當今的糖尿病治療意義非凡。首先要強調的是二甲雙胍在現代醫學與2型糖尿病的抗爭中是絕對的王牌，這個地位在未來的20年甚至可能50年內都是無法被超越的。這張抗糖的王牌是如何煉成的呢，讓我們來回顧一下它的發展歷程吧。}

_{二甲雙胍的誕生是從中世紀發現山羊豆可以治療糖尿病所致的多尿，並在鼠疫中用來發汗開始的，所以嚴格意義上來說二甲雙胍的前身應該也是中草藥。但山羊豆的副作用太大，不能廣泛應用在臨床，因而科學家將其中的有效成分胍類進行了改良，形成了現在的二甲雙胍的分子。上世紀70年代，受到苯乙雙胍因乳酸酸中毒(一種死亡率極高的併發症)退市風波的波及，二甲雙胍也曾跌落谷底，苦苦掙扎在退市的邊緣。然而真金不怕火煉，經過了大約半個世紀的洗禮，在循證醫學開始被學界廣泛接受的年代（上個世紀90年代開始），一個接著一個的大樣本多中心循證醫學研究證明了二甲雙胍在降低血糖方面的有效性和改善患者預後（包括延長生命和改善生存質量）方面的優越性，甚至在治療某些女性不育，防治腫瘤方面都有讓人驚喜的益處。正因為這些鐵的事實，二甲雙胍的適應症逐步放寬，它已經獲得10歲以上糖尿病兒童的使用適應症，美國的糖尿病學會（ADA）已允許其用於妊娠期高血糖婦女，在孕期它的安全性級別等同與胰島素。於是，治療2型糖尿病的王牌就此誕生。學習了這些背景知識，我們再來談談二甲雙胍的腎臟安全性。}

_{二甲雙胍在體內主要經腎小管排泄，也就是以化學結構的原型從尿排出，就像水分子喝進去是H2O，排出去還是H2O一樣，本身對腎功能沒有損傷，但在腎功能嚴重損傷的患者會造成二甲雙胍在體內的大量蓄積，從而造成乳酸酸中毒的風險增加（雖然從臨床上看這一發生風險實際上是極低的）。}

_{因此當腎功能很差的時候是不能使用的。然而越來越多的研究發現，在腎功能輕中度受損的2型糖尿病患者，使用二甲雙胍的患者和停用二甲雙胍的患者相比，繼續使用組的尿蛋白和血肌酐水平還有降低的趨勢，意味著腎功能有好轉的趨勢，其原因可能與使用二甲雙胍後血糖明顯下降、血糖波動減少、體重下降等因素相關，最終這些患者通過加用二甲雙胍而延長了壽命並改善了生活質量。因此國內外的最新指南或專家共識，將腎功能不全患者使用二甲雙胍的限制進一步放寬，將其從說明書的eGFR(估算腎小球濾過率)<60ml/min放寬至<45ml/min (國際糖尿病聯盟IDF則為<30ml/min) 才禁止使用，而eGFR 45~60ml/min（IDF30~60ml/min）需減量使用，而尿蛋白的增多並不作為禁用或停用二甲雙胍的理由，因此，很多患者甚至部分醫生一見到「蛋白尿」就停用二甲雙胍的做法是錯誤的，「二甲雙胍傷腎」的言論更是無稽之談。二甲雙胍真正的副作用是消化道反應，在100個服用二甲雙胍的患者中，大約50個在起始服藥時會出現消化道反應，包括噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，但最後大約只有5個患者會最終由於膽鹽吸收障礙而停葯，其他45個都可以通過一些措施來改善癥狀，最後達到耐受的目標劑量。這些措施包括從小量開始逐漸增量、出現消化道反應時減少藥物的用量、隨餐或餐後服用藥物或者加用一些腸道益生菌等，而能夠堅持下來的患者最終都能從中獲益。還有要注意的一點是行含碘造影劑檢查（包括輸卵管造影，靜脈腎盂造影，增強CT或血管造影）時，由於二甲雙胍容易造成腎臟排出造影劑的受阻，而使造影劑腎病的風險增加，因此需要在檢查前停用48小時，待造影劑排出後則可以恢復使用。二甲雙胍之所以能成為王牌，還有很重要的一個原因就是它已經過了專利保護期，價格非常親民，國產藥物的價格每月就十幾塊，進口的格華止也不過2百塊左右，連農村患者都可以長期負擔，能夠當得起「價廉物美，性價比王」的盛譽。}

_{總之，二甲雙胍是治療2型糖尿病的基石，不能服用或隨意停用二甲雙胍的患者總體來說壽命和生活質量較能夠長期堅持服用的患者要差，因此說一句並不誇張的結束語，「如果你是2型糖尿病患者，為了生命的數量和質量，請不要隨意停用二甲雙胍！」。}

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