冠心病支架手術後就可以高枕無憂了？

1、冠心病支架手術後是否可以高枕無憂了？

雖然每年有越來越多的冠心病患者獲得了有效的介入治療，但與發達國家對比，仍有差距；如急診接受再灌注治療的患者比例並未提高，術後藥物治療與隨訪仍不規範。如一些常見的現象體現在：很多冠心病患者在接受冠脈介入治療（支架術）後，冠狀動脈管腔狹窄得以解除，心肌供血大大改善，心絞痛發作可明顯減輕或消失，但並不是說冠心病就治癒了，更不可以認為高枕無憂了，不再繼續規範用藥甚至停葯；不良的生活習慣又捲土重來（吸煙、酗酒、熬夜等）；長期不複查和隨訪等導致冠心病再次惡化或反覆。因此，對患者進行長期、系統的健康教育非常必要。

從醫學理論上看大部分的疾病，都有一個長期的發生髮展的過程，做手術僅是治療過程中的一個階段。冠心病從冠脈出現脂質條紋到粥樣斑塊形成直至斑塊不穩定、破裂，一般會經曆數年乃至十數年的發展，支架手術這個階段只是緩解急重症的情況，但是冠心病能夠真正得到長期改善還是有賴於醫患雙方共同的長期、系統性的疾病管理工作，尤其是做了手術後的二級預防非常重要，因為，人繼續在社會中生活，每年都在變老，器官和血管都在不斷衰老退化，以往出現的狀況很可能會再次出現，如支架置入後的血管可能會再次出現狹窄，以前裸支架BMS時代，發生再狹窄的概率約30%甚至40%，現在藥物支架得到了改善從第一代到第二代，但還有5%—10%再狹窄的發生率。發生再狹窄，可能跟患者沒好好做術後的疾病管理以及二級預防有關。

2、出院時手術醫生為什麼告訴患者要定期隨訪、保持良好生活習慣並可能需要複查？

危險因素控制：可改變VS不可改變

危險因素控制：可改變的與不可改變的（年齡、遺傳）,如不良生活方式的控制，總體上不太樂觀。調查發現患者戒煙比例很低，不超過10%，大部分人術後還是在吸煙。即日常的飲食、運動，血壓、血脂、血糖等控制均影響著疾病的進展。疾病急性期只是急性加重，是平時日積月累的疾病進展急性加重的結果。所以對於這類疾病的預防和治療，平時不讓其進展更為重要。各種藥物使用也不規範，而且隨著時間的推移用藥的比例都存在降低，依從性越來越差。規範藥物治療：

3、心絞痛患者進行了支架手術後,血管通暢了、疼痛消失了，為什麼還需要藥物鞏固治療？需要服用哪些藥物？

規範藥物治療：藥物中抗栓藥物是伴隨支架手術最重要的藥物（如氯吡格雷和阿司匹林；替格瑞洛），而且伴隨的支架的不斷革新而共同發展，冠心病患者植入支架後，支架本身也是一個外來的異物，所以會增大冠心病患者的血栓風險。其他多種藥物：BB、RSI（ACEI/ARB）、降壓、降糖，中成藥？

4、植入支架後繼續長期服用多種藥物，會不會有很多不良反應？（出血、肝腎功能損害等）

不良反應肯定存在，關鍵是風險VS獲益

許多患者顧慮藥物不良反應影響了用藥依從性。如他汀類葯，很多患者都認為他汀類葯有肝臟毒性，尤其是我國這個肝炎大國。但國內外科學實驗證明他汀葯對肝臟的影響非常小，國外用到80毫克的大劑量阿托伐他汀也沒有看到很多真正肝臟毒性的發生。我國絕大部分僅僅應用了10~20mg，近年來，40~80mg也開始使用，未見大量明顯臟器損害。阿司匹林雖然易導致消化道損害，但出血的問題也是可控制的，應用胃粘膜保護藥物PPI可以使發生率大大降低。微小的皮膚瘀斑、出血並不需要停葯。臨床上較大的出血事件尤其是危及生命的大出血是罕見的。

5、介入手術治療後藥物到底需要服用多長時間？

指南：出血VS缺血風險比？

冠心病患者植入支架後，支架本身也是一個外來的異物，所以會增大冠心病患者的血栓風險。但並不是放完支架的患者時時刻刻都面臨血栓風險，因為支架植入後，局部的血管等內皮組織會把這個支架覆蓋住，支架就不再以金屬異物形式暴露到血液當中而激活血小板等。血管內支架被完全覆蓋通暢需要幾個月甚至一年的時間。新型的支架（塗層可降解或完全可降解）問世會縮短抗栓治療的時間，過去至少要一年時間的抗栓治療，隨著科技的發展有些新的支架設計不斷改變，會縮短這個時間至半年甚至3個月。目前指南：推薦大部分支架術後患者通常一年，其他未確定：縮短（新型可吸收或塗層可降解支架），延長（高缺血風險，但低出血風險，特別是複雜病變的患者）

6、患者手術後已規範服藥滿一年，原來的抗血小板藥物是不是可以改為小劑量服用？需要延長或換藥嗎？

關鍵仍是缺血與出血的風險比，因人而異，缺血風險大：延長療程、繼續服用；易出血：縮短療程，但須保證安全。東方人群出血風險？減量、小劑量（泰嘉小劑量有試驗證據，西洛他唑未有RCT證據，指南未推薦，但臨床在普遍應用）。臨床試驗結果有爭議、未統一。頻繁換藥特別是氯吡格雷或替格瑞洛不建議。

7、一個老年患者裝了支架後，隨訪期間發生了胃出血，怎麼辦？可以停葯嗎？

支架術後消化道出血的發生率不高，但此類病人有風險。治療必須在預防術後缺血和消化道出血保持平衡。有很多制定的指南，包括輸血，內鏡，質子泵抑制劑的使用

PCI術後消化道明顯出血時，血色素明顯下降（如30g/l）或者內窺鏡檢查時發現再次出血的高危風險時，輸血是最重要的。一般出血不必輸血，有時反而增加血栓風險

質子泵抑制劑：預防手段和治療。消化道出血的病人應該在24小時之內接受診斷性或治療性胃鏡檢查，最好能在病人充分蘇醒和血液動力學穩定之後。提供更多信息以評估病人的死亡率和遠期出血的危險性。

關於抗血小板和抗凝藥物的停止使用，更換和重新使用問題。PCI術後發生消化道出血，最難做的決定就是如何使用抗血小板和抗凝藥物。關於這個問題目前沒有一個權威準確的數據報告，因此對於這些病人的處理更大程度上依賴與心內科專家和消化內科專家的經驗

是否改變抗血小板和抗凝治療方案主要是在權衡正在進行的大出血危險大還是病人發生遠期冠脈缺血事件的風險大（特別是支架內血栓形成）。治療方法也因病人的病情特點而不同，主要依據出血的時間（換言之：早期vs晚期），出血的嚴重程度和內鏡治療後發生再出血的風險來判斷。

8、植入了金屬支架後，還可以進行CT、磁共振等檢查嗎？

總體而言，目前，幾乎所有心血管植入裝置均由非磁性或弱磁性物質製成。除非10幾年金20年前金屬植入物。冠狀動脈支架主要由316L不鏽鋼、鎳、鈦、鈦合金、鎳鈦合金、鉑金等成分組成，屬於非磁性或弱磁性物質。共識認為，植入非磁性物質製成的不含電磁元件且不會因心臟磁共振檢查產熱裝置的患者均可以在植入後立即行心臟磁共振掃描。植入弱磁性裝置的患者，如需植入後立即進行心臟磁共振檢查，臨床醫生應充分權衡其風險和獲益，考慮是否有必要推遲磁共振掃描。牢固固定的植入裝置在磁場中不會發生移位：冠狀動脈及外周血管支架、人工瓣膜、封堵傘、左心耳封堵器、下腔靜脈過濾器、栓塞彈簧圈等。磁場施加於人工瓣膜的力量遠低於心臟跳動、射血產生的衝擊力。

植入的支架可於術後6～8周因組織生長而進一步牢固固定，患者在術後6～8周實施3.0T及以下心臟磁共振檢查是安全的。有限的臨床研究也未發現CMR檢查增加支架內血栓形成、產熱、貼壁不良、支架移位、再狹窄等現象。回顧性研究顯示，即使在冠脈支架植入術後2周行心臟磁共振檢查也具備類似的安全性。因此，絕大部分經檢測的冠脈支架在其植入後的任何時間接受3.0T以下的磁共振檢查相對是安全的，

9、進行支架手術後不久，如果需要另外進行外科手術怎麼辦？

根據手術方式、手術目的與病人具體情況，急診、腫瘤優先

很多患者會有無法預料的外科手術，如急腹症、腫瘤等。國內外相關指南，擇期CABG等心臟手術時，氯吡咯雷和替格瑞洛至少停用5天，除非緊急外科手術（都不受限制）；擇期非心臟外科手術儘可能推遲：金屬裸支架最好在術後6周以後，藥物洗脫支架最好在植入術後12個月進行，新型支架可以縮短到3~6個月。圍術期的抗栓治療方案依據所作手術的出血風險及冠心病缺血風險綜合權衡調整。單用阿司匹林者，出血風險低，可繼續使用；出血風險高，暫停用；雙聯抗血小板治療者，出血風險低，停用阿司匹林，氯吡咯雷可繼續使用；出血風險高，兩者均停用。

具體的調整方案往往需要心內科介入醫師聯合手術醫師結合患者個體情況仔細權衡。最近，國外研究：距離支架植入時間越是延長，越晚做手術的患者，其心血管事件發生率越低：植入藥物支架的患者期總體心血管事件發生率顯著低於金屬裸支架。近期腫瘤手術可考慮裸支架。

10、很多患者聽說阿司匹林有胃腸道副作用，特別是容易出血，紛紛提問能不能不用阿司匹林或用其他藥物？用藥後經常發現皮膚淤青和少量鼻血，需不需要停葯？

微小的皮膚瘀斑、出血並不需要停葯。臨床上較大的出血事件尤其是危及生命的大出血是罕見的。評估消化道疾病程度，一般推薦首選阿司匹林，特別情況下用小劑量氯吡格雷或西洛他唑替代，阿司匹林可建議早晨空腹服用，減少胃停留時間和粘膜損害

11、新型生物可降解支架是不是更好？是不是術後可以不用服藥或服藥時間短？

第4代生物可降解血管內支架型支架是一種最新的冠心病治療技術。與傳統金屬支架以相同的方式工作，即支撐打開已清除堵塞的動脈，恢復正常血流。但不像傳統支架那樣要永久地留在病變位置，幾個月-2年之後會變柔軟並溶解，從而可以讓治療的動脈重新獲得正常的彈性，以擴張和收縮。優點：不會刺激血管壁，患者不用再終身服用抗血小板的藥物，且不影響磁核檢查和CABG可能性，可免除患者對接受永久性植入物的憂慮，讓患者能夠恢復日常活動，降低冠心病的複發幾率。

但可降解支架並非適用於所有人。並不一定完美無缺：適應症有限制（鈣化、迂曲、分支等），可能貼壁不良、仍有血栓。但目前試驗結果大部分良好

12、患者出現哪些癥狀就必須要及時複診和聯繫醫生？

支架植入術後若再次出現胸悶、胸痛，則要高度警惕是否冠心病複發，患者需再次入院複查冠狀動脈造影明確是否支架內血栓形成或支架內再狹窄。

安裝支架之後應該定期回醫生處複診隨訪，進行必要的驗血等檢查。支架術後一年以內甚至幾個月就可能出現血管再狹窄的情況，尤其是本身血管病變嚴重、範圍廣、支架植入多的更應該複查。因此，防治得當就會減少事件再發的機率，而這重要的防治工作必須在較大的臨床中心醫生的指導下完成，需要患者、社區醫生等在內互相配合，進行長期的康復和二級預防工作。

本文作者：上海九院 心內科 許左雋 副主任醫師

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