止痛藥為什麼會引起急性腎衰？

2015年5月21日《武漢商報》報道，53歲的肖先生被疑痛風，自行購買止痛藥服用，兩天後出現全身浮腫，被診斷為急性腎衰竭。該報道引發社會廣泛關注，各種媒體紛紛轉載並提示公眾用藥安全。止痛藥為什麼會引發急性腎衰竭？如何避免此類事件發生呢？

什麼是止痛藥？

雖然說疼痛是一種保護性反應，它向我們警示並提示遠離傷害性危險。但是，疼痛又是一種不良感受，並伴有厭惡、焦慮等負面情緒反應；嚴重時甚至是難以忍受的。同時，疼痛由於引發人體應激反應而引發另外的損害。因此，除了人體內源性疼痛調控機制可以增加對於疼痛的耐受性外，對於中度以上疼痛，人們往往需要求助於藥物的幫助來緩解疼痛。

臨床上，凡是作用於疼痛刺激感受、信號形成和傳導、疼痛感受形成、以及內源性調控機制各個環節氣道疼痛緩解作用的藥物統稱為止痛藥。

止痛藥的分類

常用的止痛藥有兩類。一類是針對強疼痛的麻醉性止痛藥。這類葯通過模擬或者作用於疼痛的內源性抑制系統發揮作用，常用的如鴉片、嗎啡、杜冷丁等。這類止痛藥主要作用於中樞神經系統，具有麻醉和生理依賴性，因此屬於法律強制管理的毒麻藥物，臨床使用受到極大限制。

另一類是消炎止痛藥。無論是外源性物質或者各類損傷都會引發炎症反應，在反應過程中多種炎症介質都可以通過外周或中樞途徑刺激產生疼痛感受。通過抑制或者消除炎症反應，阻抑炎症介質的產生和作用的物質同樣可以起到緩解疼痛的作用，這類藥物被稱為消炎止痛藥。

消炎止痛藥有根據化學結構的差異又分為兩類，一類是腎上腺皮質激素，也稱糖皮質激素的藥物，可以通過抑制炎症反應，同時也可以通過內源性止痛系統來緩解疼痛，是最有效的消炎止痛藥。因為這類藥物屬於甾體類激素，因此也稱為甾體類消炎止痛藥。

相應的，其他不包含甾體環結構，具有消炎止痛作用的藥物統稱為非甾體類消炎止痛藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）。NSAIDs是臨床上使用最為廣泛的藥物，也就是人們常說的止痛藥。

按照化學結構，NSAIDs又分為許多種類。如：①甲酸類：也稱水楊酸類，代表藥物為阿司匹林；②乙酸類：代表藥物為雙氯芬酸、吲哚美辛（消炎痛）等；③丙酸類：代表藥物為布洛芬、萘普生等；④昔康類：吡羅昔康、美洛昔康等；⑤昔布類：塞來昔布、羅非昔布等；⑥吡唑酮類包括安乃近、氨基比林、保泰松、羥基布他酮。⑦其它，如尼美舒利。

另外，平滑肌解痙葯可以通過緩解平滑肌痙攣性疼痛，骨骼肌鬆弛葯可以緩解肌肉緊張性疼痛，抗焦慮葯和鎮靜葯可以緩解某些疼痛。但是，這些分類上都不是經典的止痛藥。

NSAIDs消炎止痛的作用機制

前列腺素(PG)是一種重要的炎症介質，介導炎症反應中的疼痛和發熱。前列腺素是由存在於細胞膜上的一種被稱為花生四烯酸的脂質類物質轉化而來，環氧化酶(COX)是這個轉化過程中的關鍵酶。NSAIDs就是通過抑制COX的來減少PG生成而發揮抗炎、止痛和和退熱作用的。

另外，NSAIDs還可以抑制磷酸二酯酶的活性，通過抑制磷酸二酯酶（ADR）穩定溶酶體膜減少溶酶體的釋放，從而抑制炎症反應。

NSAIDs的毒性機制

上世紀90年代研究發現環氧化酶有兩種同工酶COX-1和COX-2。COX-1是結構酶，存在於血管、胃、腎等正常組織中，主要介導生理性前列腺素類物質形成。COX-2是誘導酶，在炎性細胞因子的刺激下大量生成，主要存在於炎症部位，促使作為炎性介質前列腺素類物質的合成。

正常組織中前列腺素有許多重要生理功能：擴張動脈，調節腎血流，使腎濾過率增加；促進鈉排泄，降低血壓；抑制胃酸分泌；使子宮肌纖維收縮，溶解黃體；舒張氣管平滑肌；使鼻粘膜血管收縮；抑制血小板聚集等。

NSAIDs抑制炎症組織前列腺素的合成發揮抗炎作用同時，沒有選擇的抑制正常組織前列腺素合成則導致系列副作用產生，突出表現在胃腸道與腎臟兩方面。

NSAIDs急性腎損傷

NSAIDs急性腎損傷是臨床常見的藥物不良反應之一，多數可以在停葯後自行恢復，少數可以造成嚴重腎損害，甚至死亡。

發病機制

NSAIDs可導致兩種不同類型的急性腎損傷。

1. 血液動力學介導的急性腎損傷，如腎前損傷和/或急性腎小管壞死。前列腺素可以擴張腎進球小動脈，增加腎臟的血液灌注量和腎小球濾過率，因而對於維護腎臟血液供應和腎臟濾過功能均至關重要。

NSAIDs通過對COX的抑制降低PG的產生，導致腎臟血液灌流量和腎小球濾過率的降低，造成急性腎功能和結構損害，嚴重時甚至可以導致腎小管壞死。這種抑制作用是可逆的，藥效和毒副作用的產生均與血葯濃度密切相關。因此，毒副作用通常發生在COX活性達到最大抑制的血漿濃度穩態，一般在3-7天。

2. 免疫介導的急性腎損傷，如急性間質性腎炎。目前還不清楚NSAIDs導致急性間質性腎炎的確切機制。已經有人提出，COX的抑制引起的花生四烯酸優先轉化為白三烯，從而觸發自身免疫性反應的發生。

危險因素

從上述發病機制可見，NSAIDs造成急性腎損害主要是由於COX抑制導致前列腺素合成和釋放減低導致腎臟血液灌流和腎小球濾過率降低所致。正常人，在生理狀態下，服用正常劑量NSAIDs通常是安全的，而有些因素則影響和加重造成腎損傷的危險：

1. 年齡：隨著年齡的增加（尤其是年齡>65），慢性高血壓和動脈粥樣硬化等狀況原本就破壞腎臟血液灌注，如果同時服用NSAIDs往往熔體導致腎損害的發生。在紐西蘭一項大型臨床研究中，74%的NSAIDs急性腎損傷發生在65歲以上的老年人。

2. 腎臟功能障礙：如果原本存在腎小球疾病或腎功能不全，服用NSAIDs顯著增加腎臟損害的風險。

3. 血容量不足：無論液體攝入不足，或體液丟失增加（嚴重嘔吐、腹瀉等消化道丟失，通過腎臟大量水分和電解質丟失，大量出汗導致水鹽丟失，失血，使用利尿劑等），以及肝硬化或心臟衰竭造成有效血容量不足均可以影響腎臟灌注，加重NSAIDs損害風險。

4. 藥物：包括血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑、血管緊張素II受體（ARB）拮抗劑、利尿葯等是常用的抗高血壓藥物，都可以單獨或者聯合增加NSAIDs急性腎損傷風險。

5.「三重打擊」（triple whammy）：臨床上如果ACE抑制劑或ARB與利尿劑，在加上NSAIDs聯合使用，將顯著增加NSAIDs腎臟損害風險，被稱為對於腎臟的「三重打擊」。

6. NSAIDs過量或重複使用： NSAIDs對於COX的抑制是可逆的動態平衡過程，不同種類的NSAIDs對於COX抑制強度和維持時間不同；而NSAIDs是常用的藥物經常以單劑或復方形式存在於多種藥物中，人們往往為了追求快速、高效的抗炎、止痛和退熱效果而自覺或者不自覺地過量或者重複使用NSAIDs，容易造成COX過度抑制而增加腎臟損害風險。

如何預防NSAIDs急性腎損傷？

正確認識NSAIDs及其對腎臟的損傷機制和危險因素，採取適當措施，NSAIDs急性腎損傷是可以預防的。

1. 不過度或過量使用非處方止痛藥，如果用於止痛目的連續使用超過10天，或用於發熱超過三天病情未能控制，則不能再繼續使用這類藥物，而應該選擇就醫。

2. 避免長時間使用含有止痛成分的復方藥物，很多止痛藥是以復方形式存在，很多其他復方製劑中也經常含有這類止痛藥物，如阿司匹林、對乙醯氨基酚和咖啡因等混合存在，因此需要明確藥物成分，避免長期連續使用。

3. 服用止痛藥同時增加液體攝入，維持血容量，以保證腎臟灌注和腎小球濾過率，有助於避免腎損害的發生。通常每天需要喝6-8杯（1500~2000毫升）水分，大量運動和出汗時更應該根據計算適時、足量補充水分。

4. 服用止痛藥，應避免飲酒。乙醇抑制抗利尿激素的產生、釋放，具有利尿作用。這類葯造成腎臟損害的機制之一就是抑制腎前列腺素產生，從而影響腎進球動脈（腎功能性血管）擴張，導致腎灌流和腎小球濾過率減低（相當於發動機供油量降低）而破壞腎功能，嚴重了可以造成腎小管壞死、腎衰。任何利尿劑或者喝水不足都會加重這個過程。

5. 如果原本存在腎臟疾病，應避免服用止痛藥。如果必須服用需要諮詢醫生，在醫生指導下用藥。

6. 如果存在心臟病、高血壓、腎臟疾病或肝臟疾病，或者正在服用利尿藥物，或年齡超過65歲，必須服用NSAIDs，需要在醫生指導下進行。

7. 患有自身免疫性腎病的患者應完全避免服用NSAIDs。

8. 使用任何非處方止痛藥之前，閱讀藥品說明書上的警告標籤。

請您繼續閱讀更多來自 知識百科 的精彩文章:

※孩子發燒就喂退燒藥？可能引起腎衰竭！
※中暑為什麼會導致急性腎衰竭？在高溫下工作者表示很擔憂！
※慢性腎衰患者能吃水果嗎？
※這些食物會讓腎病加重，腎衰竭、尿毒症離你只有一步之遙！
※你說降壓藥不傷腎，那我怎麼腎衰了？
※糖尿病、腎病晚期出現了腎衰竭，這類患者降糖葯該怎麼吃？
※得了腎病，一定會發展為腎衰竭尿毒症？不，掌握這兩條原則即可！
※重大科研突破！阻止腎炎變腎衰竭的方法，被我們找到了！
※延誤慢性腎病恐導致腎衰竭！小便教你如何判別病徵！
※慢性腎衰患者一定要慎重用藥
※別以為腎臟不「吭聲」就沒病變！可能早已是腎衰竭、尿毒症
※糖尿病性腎病，飲食注意這些延緩緩腎衰竭
※腎衰、尿毒症患者應抓住最後一根「救命稻草」！
※什麼？運動過度導致肌肉溶解，腎衰竭？
※醫生：掌握這5種方法，可有效阻止腎病發展成腎衰竭、尿毒症！
※貪吃冰棍導致患上腎衰竭 腎衰竭怎麼治療
※你害怕腎衰竭、尿毒症嗎？讀完這則消息，估計你就不會了！
※這4類能夠控制住的腎病，不會發展到腎衰竭、尿毒症
※忠告：慢性腎炎一旦發展成腎衰竭、尿毒症就是因為做了2件事！