宋柏杉：胸腔積液可用不同治法

中醫 08-18

中醫書友會第1064期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：「咱們不要反對西醫，其實我個人的觀點，談不上誰反對誰，我們做的事情是怎麼樣對待疾病治療最有利，怎麼樣對患者的傷害最小，是作為一個醫者所要考慮的問題。」（編輯/王超）

談談胸腔積液的中醫治療

作者/宋柏杉

大家晚上好，下面我們開始今天的病例分析。

從門診回來呀，急急忙忙的吃了口飯，趕緊往家趕，一路上啊，看到很多的人，都在路邊吃著烤串，喝著啤酒，都很瀟洒、自在。而我們中醫人呢，這麼熱的天，還要悶在屋裡學習、聽課，可見我們大家付出的努力和真誠，真的是很不容易的。

確實，做一個中醫人，要比別的行業，付出的要多得多。別人在玩兒，遊山玩水，吃喝玩樂，而我們呢，還在拚命地學習，吸取知識。作為一個中醫人，真的很不容易。我先講一下，《中庸》里的三德：好學近乎知，知恥近乎勇，力行近乎仁。實際呀，中庸，並不是大家所理解的老好人、和稀泥的意思，真正的中庸，應該是這樣的：中，是指的中正、正確；所謂的庸呢，庸是平常和堅持的意思。我們的中醫，也不能簡簡單單理解成中國的醫學，而是一種中庸的學問。

好學近乎知，它是通假字，通的智慧的智。知恥近乎勇，力行近乎仁。只有我們孜孜不倦的努力的學習，才能夠接近或者達到智者的水平。知恥近乎勇呢，本義呢，是你要知道榮辱、知道羞恥，不斷的提醒自己，才能夠接近勇者，達到勇者的程度。實際呢還有一個解釋，我個人認為，就是你知道自己的不足，你才能夠不斷的學習、不斷的努力。力行近乎仁，就是你學了還不行，你要身體力行，親自去實踐、去做，這樣才能達到仁者的程度。

大家能在這麼熱的天，能夠靜下心來，坐在屋裡，能夠靜心地學一點中醫的知識，這種精神，就是難能可貴的。其實，一個人浮躁起來很容易，張狂起來也很容易，一個人要想靜下心來做學問，真的很難。因為我們周邊的環境，社會的環境，工作的環境，還有人心吶，現在都比較浮躁。各位讀者朋友，都能夠踏下心來，靜心的學習中醫、運用中醫，這個真的是很難得的事情。

下面呢，咱們開始進入正題。

今天呢，主要談這個胸腔積液。

病例1：

有一個人的病例是2015年，我在北京經方論壇上，給大家分享了十個病例（編者按：文章收錄在「靈蘭中醫App」里，大家下載，搜索宋柏杉即可找到），其中的一個杜姓的患者，八十歲，老年男性。那個患者呢，我是用了十棗湯，煮了一下水。後來用了柴苓湯，做的善後。經過三個月左右的調理啊，患者呢原來他的左肺已經實變了，胸膜紮成蜂窩狀，抽水抽的，等後來呢三個月以後啊，他又做了個CT片子，肺臟里有四分之三都恢復了正常功能，恢復了正常的影像。當時啊，他的那個西醫的主治大夫啊，認為不可思議，問他你在哪治的。後來啊，這個老先生說用中藥治的。說問治了多長時間？他說治了三個月。那個西醫的主治大夫說你也夠能堅持的。其實啊，他覺得治成這樣是不可思議的事情，這才是他的心裡話。

病例2：

這個老年人吶，他是我們當地一個集團公司的一個中層的領導，他們年齡相仿一起工作的一些個同事啊，正好有三個，都得了類似的疾病。今年五月份，來的是第一個于姓的，年齡也是將近八十歲了，也得了胸水，聽說這個杜姓的老人好了，他也上我這來治，他來治療呢，我就建議他，拔掉這個引流管。他呢，又擔心，說我拔掉管了，這個再有水怎麼辦啊，我說你放心，如果再有水了，我這個用中藥可以給你治療，再者呢實在治不下去了大不了咱們再插一次管嘛。

這個患者呀性格有點唯唯諾諾，回到醫院裡說了一下要拔管，西醫當然是不同意拔，就這樣呢第二次又來複診，他沒拔，三診之後，每次我都是建議他，強烈建議他拔掉管，三診他都沒拔，後來我就拒絕給他治療了。因為你不拔管，你中醫無論你是利水也好、逐水也好，或者是調氣化也好，你是調不掉的，它插個管在裡面刺激著，那個胸水會反覆出現的。後來我拒絕治療了。這個患者前幾年我聽說到還在醫院住著呢。

病例3：

下面這個呢，這個張姓的患者，八十二歲，也是八十二歲，因為他們都是一批的嘛，中層領導，都一起工作的嘛。這個人呢也是得了胸腔積液，懷疑胸膜炎，懷疑結核了什麼之類的，我就建議你能不能把插管拔掉？這個老人家，性格特別急躁，脾氣特別急的人，他說；「沒問題，我現在就去，回醫院。」我說：「這有個前例，你們有個同事當時醫院就不給她拔。」他說：「你放心我這個說拔他就得給我拔。」我說你這樣你現在就去醫院把管拔掉，明天早晨我給你用一個葯把水給你去掉。他說好，他兒子開車拉他去，到醫院就把管拔掉，拔掉就回來了。回來我就給他開一個藥方子，就是葶藶子6克研粉，大棗12 枚煎水沖服，讓他第二天早上空腹吃。

這個病為什麼這麼治呢？《內經·標本病專論》裡面說，「中滿者，小大不利治其標。」實際上患者有小便不利，實際上胸是滿的，比較符合我們「急則治其標」。在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治第七》里這樣說「肺癰，喘不得卧，葶藶大棗瀉肺湯主之」但這個病是不是肺癰，這個不一定。但是呢不一定是現在所說的肺癰，但是癥狀符合葶藶大棗瀉肺湯。

再者《金匱要略·痰飲咳嗽脈病脈證病並治第十二》里這樣說「支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。」

在這個《傷寒》也好，《金匱》也好，一般什麼方主之這樣的方，證對了你用了效果都是非常明確的。

第二天早晨，吃過葯以後，到下午不就複診了嗎，吃完這個感覺特別舒服，又不憋氣了。但是心裏面還犯嘀咕，擔心把管拔了，萬一裡面有水怎麼辦。我說你放心，我在給你開藥你按時吃著，如果有水及時來找我，我給你個藥水就能下去，你不用擔心。患者說反正你把老杜治的挺好，我就相信你了。我說你放心吧，儘管放心。

二診時，患者已能平卧，主要癥狀是頭暈，起來吧往前一走腦瓜子就往地上撞，要摔倒，舌質是淡的苔是薄少的，脈沉弦的。我給他開的是真武湯的原方。

真武湯方子我是這樣開的：茯苓、白芍、生薑、白朮、附子各30克。

真武湯原方是白朮二兩，茯苓白芍生薑各三兩，附子一枚，我習慣一開就是各30克。真武湯在傷寒論82條是這樣描述的：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲僻地者，真武湯主之。」

複雜的疾病呢，聽著病名挺嚇人，什麼胸水，胸膜炎之類的，如果我們用中醫的思維，中醫的方式去辯證，搜集資料，往往你看他都很簡單，很多疑難重症都是條文的，也不需要你過多的去辨證。學好原文背誦原文這個很重要，對於我們臨床指導上，到時候癥狀一出來，你能夠腦瓜子里那個條文你就能跳出來，你能信手拈來直接運用。

真武湯開的是七天的，一周以後，患者頭暈明顯減輕，面色也明顯好轉，精神狀態好了，拄著棍也能走了。後來呢？我又陸續培土補腎健脾利水，按這個思路又善後治療了，到現在為止兩個月左右了吧。患者精神狀態各方面都比較好，能獨立行走，飲食起居都基本正常。

病例4：

再一個董姓的患者，他呢，也得的這個類似的疾病，這個患者也是喘促，右側卧位，癥狀都相似，伴隨症沒有腹脹，食慾差口乾，大便還行，小便頻但尿量比較少，但是去的又很勤，舌淡脈是沉弦的，西醫診斷也是胸膜炎胸水，也是給他插管。

但是這個患者呢就是膽子比較小，我說你這個，因為他有前車之鑒吧，幾個人都相互認識，我建議他拔管。他說行這個沒有問題，他肯定能拔。他說但是吃藥吧，總是把他葯住（編者按：藥物中毒）。西醫給他開藥他也不怎麼吃，中醫開藥他吃著也犯愁，家屬性格也是優柔寡斷的性格。

此患者我本來也想給他開逐水的，但是患者的性格和家屬的那種神情，我還是考慮了算了，不用逐水的方法。我說你先這樣，我給你開中藥吃，如果你出現憋氣，喘嚴重不能平卧的情況下，我再給你開一個葯是必須吃了，到時候給你瀉下。他說好吧，我就給這個患者處方，是小柴胡湯合豬苓湯原方，兩個方子合方。

這個患者有食慾差，口乾有胸悶，所以說這屬於小柴胡湯的或見證，小便不利，這患者還有一個發熱癥狀，另外他喘的比較厲害，就能看到他的肚子像個皮球一樣忽大忽大的喘。我就用豬苓湯利水逐飲，小柴胡湯調氣機，疏解少陽氣機，開了一周的，這一周挺平穩，患者把葯服了，小便也痛快了。這個喘促明顯減輕，腹脹轉輕，食慾好轉。因此這個患者就沒有再用逐水的辦法。他是7月5號來的，經過一段時間的治療。現在患者各方面都平穩，西醫一查呢拍片胸水沒有了。

因此我們作為一個臨床上的一個大夫是很不容易的。我們的遣方用藥不僅要根據病情，也要根據患者的性格，還要分清患者的脾氣秉性。尤其我們在基層臨床，也更加不容易，一方面沒有醫院這個大門面，這個大牌子給你撐著。我們要防止和患者發生不必要的醫療糾紛，因此有的患者我們要採取不同的治療措施，採取不同的治療手段。儘可能的做到既能又醫了患者的病，又能做好自己的保護，做好自己的保護，作為一基層的大夫是很不容易的一件事。

實際上把這四個胸水的患者結合在一起，用了三種以上的不同治療方法，其實同樣一個病用不同的治療方法都是有效的。另外，針對每一個患者不同的個體差異，所表現的癥狀的不同，要因人、因地、因時制宜。我們才能夠治療好患者的疾病。

另外治療胸水這一塊，我們的經驗就是，如果有胸部插管的一定要拔除插管，插管不拔出來，我們中藥無論是逐水還是調暢氣機，最後你都很難治癒他。此此也不必恐慌，拔了一個管，咱們中醫有足夠的辦法能夠逐飲。再一個大不了再重新插一次管，因此，好多人主張中西醫結合，咱們不要反對西醫，其實我個人的觀點，談不上誰反對誰，我們做的事情是怎麼樣對待疾病治療最有利，怎麼樣對患者的傷害最小，是作為一個醫者所要考慮的問題。

好了，我們先講到這兒，謝謝大家。