放開市場還是加強管制美國的醫養結合是如何做的？

健康 08-25

作者：陳寧致

對於年歲漸長，無法料理自己的生活的人，傳統的養老院往往是他們唯一的選擇。很多中國人對美國有一種誤解，就是上了年紀的美國人會甘之如飴地去養老院，實際上和中國人一樣，美國老人也並不願意離開自己熟悉的家，到一個陌生的地方去。居家養老也是大部分美國老人期望的第一選擇。而PACE項目的出現，讓美國的居家養老成為了可能。

顛覆傳統養老院模式

PACE項目是「綜合護理項目」，Program of All-Inclusive Care for the Elderly的縮寫，是公認的全面護理的典範。這一模式主要業務集中在成人日間服務中心，簡單來說，就是政府或者保險公司買單，服務提供者給出包括全科醫生、專科醫生、護士、藥劑師、康復師、理療師、營養師、家庭護理助手、社工、司機等在內的多專業綜合小組為會員老人提供全面的醫療、健康管理和生活幫助的「打包式」服務。

美國在1997年《平衡預演算法案》中通過了PACE項目，但PACE可是上溯至更早的1971年OnLok。2015年，美國政府首次將PACE項目開放給營利性機構，目的是希望商業運作能推動這項業務擴張的更快一些。而在此之前，只有非營利性機構才被許可運行。

政策的開放是建立在十幾年的研究基礎上。美國醫療保險與公共醫療補助服務中心（CMS）去年向國會遞交了一份示例研究報告，以1997年被批准的幾家實驗性營利性PACE機構為研究對象。結果顯示，營利性和非營利性的PACE組織之間提供的服務並沒有顯著的差別。不過，PACE機構仍然需要遵守國家和當地的一系列的法規，因此州政府仍然保有一部分的監管權。

放開市場還是加強管制美國的醫養結合是如何做的？

在丹佛繁忙的商業區的一家老年活動中心裡，許多的老人正圍坐在一起玩Bingo遊戲。他們之中有些人坐在輪椅上，有些人的手不由自主的顫抖著。還有些人在進行著擲骰子、瓷繪和串珠這些娛樂活動。對於年老者來說，這個地方就像天堂：有花園、美容院，白天有時會組織去賭場和糖果工廠。最重要的是，這里有專業的醫生、護士、心理醫師、牙醫、理療師、營養師、家庭保健助手和社工的團隊，他們的任務就是讓病人能夠安全的居住在家中。

這裡並不是瀰漫著漂白劑氣味的社區養老中心，而是《紐約時報》筆下總部在丹佛的InnovAge公司的八個養護中心之一。InnovAge是PACE項目的一個機構。在私募股權基金的幫助下，知名度不高的InnovAge的目標是實現快速的擴張。

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這棟造價九百萬美元的建築是為了是患有痴呆的人而專門設計的。室內的燈光很柔和，走廊特地設計成像跑道那樣彎曲，圍繞著整個一樓，以防止一些病人想要找一條路離開大樓。

承擔PACE費用的是Medicare 和Medicaid，它們每個月會固定支付一筆費用。PACE的職工會為病人安排醫生問診、藥品、康復和住院等所有的醫療服務，並負責費用。同時，PACE還會關注病人諸如做飯、洗澡、家務等日常需求，並負責把會員送到日托中心，讓病人可以通過社交活動來避免孤獨感、預防認知功能的衰退。（研究發現日常細緻的照顧能夠減少昂貴的住院次數。）

由於各州醫療補助機構支付的費率不同，所以很難去比較PACE和療養院哪個性價比更高。但有一個共同之處就是：所有的州都規定PACE的費用要低於養老院。其中，科羅拉多州要求為每個病人支付的PACE費用至少比療養院低7%。

總體來講，Medicare 和Medicaid每年為每個病人向支PACE的服務商支付一筆「人頭費」，金額大約是76,728美元，雖然看起來是一大筆錢，但依然比療養院的平均費用低5500美元。並且，療養院的費用並不包括住院和其他一些昂貴的醫療服務，但PACE的費用則是打包費用，則包括了病人所有的醫療健康服務和社交活動支出。

這使得PACE機構有充足的動力來對老人進行健康管理，以避免生病去醫院而帶來的巨大花費。從有一點就可以看出：牙科是很多不被傳統醫保覆蓋的醫療項目。但PACE項目花了很多錢為病人補牙和裝假牙，以避免口腔感染的高額治療費用和營養不良帶來的一連串的健康問題。

在康復項目方面，PACE的服務商也很慷慨，對能夠加強受損肌肉和防止病人跌倒的訓練課程都並未過多限制。

「如果你忽視了病人，他們因病需要叫救護車去醫院並住院一段時間的幾率會大大增加。到頭來還是要支付這筆錢。」前奧巴馬的高級醫療顧問Bob Kocher表示。

即便如此，PACE項目還是無法保證盈利。各家中心仍面臨著嚴重的經濟危機——如果在一定時間段內有幾個病人同時患上嚴重的疾病，對於PACE機構的影響是毀滅性的。

目前全美國共有118家PACE機構，服務超過三萬五千名老人。目前PACE只面向55歲及以上的老人。如果老人經過州政府評估，身體狀況符合長期入住護理院的要求，可以自願申請加入PACE。比較典型的PACE會員老人是這樣的：年紀在80歲以上，平均患有8種急性或慢性疾病（心臟病、糖尿病、呼吸系統疾病等），日常生活方面也需要一定的協助。

技術介入還是人情關懷

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今年1月，在舊金山的摩根大通醫療保健會議上，PACE項目能夠為聯邦政府在每個病人身上節約20%的費用的消息迅速地傳開了。突然之間，PACE項目就成為了熱烈討論的對象。

這個消息也傳到了科技業人士的耳朵里。目前至少有8家初創公司向矽谷風投公司表明意向，希望能夠利用新的資本來打造一個擁有技術支持的PACE項目。

科技行業對於PACE項目的興趣還處在初期階段，但不可否認的是，勢頭強勁且財力雄厚的矽谷力量極有可能在PACE項目的發展中承當重要的角色。

一個養護中心包括了診所、康復設備、餐廳和殘疾人士專用的車隊。總體來說，建造一個這樣的中心需要多達1200萬美元。這對於大多數非營利性機構來說是很大的一筆支出，但有了技術的支持，能夠省下很大一筆錢。這樣，建造一個新的養護中心就容易多了。

不過，科技業和非營利性機構背後的推動力是不同的。早期的養護中心和當地文化結合的比較緊密，所以很難被複制。而科技行業的訴求是儘可能快的發展。

在投資者中流傳的一個設想是通過視頻和感測器的技術來支持PACE項目。一些研究發現，遠程醫療能夠幫助病人更好的控制一些慢性疾病，並有效減少醫療費用。但這些技術還未大面積地在老人身上測試過。

這種想法雖然聽起來很有前途，實際上並未被廣泛接受。甚至還被看作是將PACE開放給營利性公司會出現負面影響的證據。

「社交活動對於我們服務對象的健康有很大的幫助，」非營利性的醫療機構Trinity Health PACE的負責人Kelly Hopkins表示，「認為通過遠程技術能夠做到的想法太天真了。」

過度商業化導致「變味」？

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PACE項目既能幫政府省錢，又能造福老人，聽起來固然很美好。背後卻存在著一個問題：營利性的公司真的適合這種本來由公益組織所承擔的工作嗎？批評者指出，為弱勢群體提供看護的行業早已經充斥著虐待行為了。

的確，這個行業對於投資者來說是個「香餑餑」：由於嬰兒潮一代開始逐漸步入老年，美國政府醫療支出不斷增加。將來的40年，醫療保險的註冊人數預計會增加3千萬，這些人都是將來潛在的客戶。更具誘惑力的是這類項目的高利潤率，達到15%，而療養院的平均利潤只有2%。地區上的壟斷則幾乎保證了各州醫療補助機構作為付費方。也就是說，市場越來越多，而買單方早早就定好了。

然而，在過去的幾十年里，PACE一直未被主流市場接受，截至今年一月，只有4萬人註冊。不過如前文所述，將PACE項目開放給營利性機構可能會改變這一點。

一些私募股權公司、風險投資人和矽谷企業家紛紛抓住這個商機。前身是富達投資生物科技部的F-Prime Capital Partners給一個PACE相關的創業項目提供了種子基金。同時投資的還有知名的天使投資人、前斯坦福醫療中心的主席Amir Dan Rubin和達特茅斯醫療中心的經濟學家Michael Zubkoff。

InnovAge是這些公司中最有毅力的。去年，InnovAge頂著來自監管小組的反對聲，在科羅拉多州實現了從非營利性組織到營利性公司的轉變。今年5月，InnovAge收到了1.96億美金的支持，這是自從PACE項目獲准商業化經營之後獲得的最大的一筆投資。投資方是管理者100億美金的私募股權投資公司Welsh, Carson, Anderson & Stowe。

「這麼多年來我們一直被社會所遺棄，沒人想和我們扯上關係」科羅拉多殘障人士聯盟的執行主席Julie Reiskin表示。「現在有了資本的介入，大家就都有興趣了。」

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