李曉宏：起搏系統感染的處理
起搏系統感染是起搏系統相關併發症中較難處理的一種，也是令臨床醫生感到棘手的問題。在2016年中華醫學會心電生理和起搏分會（CSPE）第十二屆全國學術雙年會上，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院李曉宏教授結合指南要求和該院心臟科臨床實踐，向參會者分享了起搏系統感染的處理方法和經驗。
一、起搏系統感染的現狀
自1993年以來，起搏器植入率逐年升高，起搏系統感染髮生率的增長速度更是驚人。心衰、腎功能不全、糖尿病患者是高危人群。
根據植入後的發生時間，起搏系統感染分為三種：早期感染（植入時間＜1月）、晚期感染（1~12月）、延遲感染（＞12月）。應用抗生素治療感染，需要以病原學證據為基礎。無論是病原菌血培養還是囊袋培養，早期感染的陽性率（約30%）均高於延遲感染。術中取組織分泌物培養，陽性率略高於血培養和囊袋培養。
二、起搏系統感染的危險因素
1. 患者本身相關因素
表1
2. 手術相關因素
表2
3. 植入裝置相關因素
裝置更換或升級均可升高起搏系統感染風險。
三、起搏系統感染的處理
1. 導線拔除適應證
根據國外起搏系統感染相關指南，將導線拔除適應證分為以下三類。
I類適應證（建議將器械和導線完全去除）
（1）所有明確CIED感染的患者，例如累及瓣膜的心內膜炎、累及導線的心內膜炎或菌血症等。
（2）所有有CIED囊袋感染證據的患者，包括囊袋膿腫、器械侵蝕、皮膚粘連、慢性竇管形成，即使臨床上沒有靜脈內導線系統受累的證據。
（3）所有累及瓣膜的心內膜炎患者，即使沒有明確導線和/或器械受累的證據。
（4）隱匿性革蘭氏陽性菌血症（非污染造成）患者。
IIa類適應證（建議可考慮將器械和導線完全去除）
持續的隱匿性革蘭氏陰性菌血症患者。
III類適應證（不建議去除CIED系統）
（1）淺表或切口感染，未累及器械和/或導線時。
（2）治療來自其他病灶而非CIED所引起的菌血症時。
2. 導線拔除技術和工具
（1）採用經上腔徑路血管內反推力牽拉拔除技術時，使用工具為鎖定鋼絲和雙層套迭式擴張鞘或機械切割鞘（圖1）。上腔靜脈粘連嚴重時，應採用長機械鞘（圖2）。為保證安全，用切割鞘分離粘連組織時，務必保持足夠的鎖定導絲牽引力。
圖1. 鎖骨下槍式自動切割器
圖2. 長機械鞘分離粘連組織
（2）當出現以下情況——上腔徑路失敗、導線斷裂且斷裂導線近段在血管腔內，或導線內芯損傷致鎖定導絲無法插入鎖定時，選擇經下腔靜脈途徑，使用網籃圈套或Snare抓捕器牽拉拔除技術。
圖3. 圈套器和網籃抓捕器
3. 手術
（1）術前評估
了解患者植入CIED適應證，確定是否起搏依賴；術前心臟超聲或CT，了解導線頭端與三尖瓣、心肌之間關係；多導線相互之間、與上腔靜脈之間粘連是否嚴重；女性、體格瘦弱者耐受性差；導線頭端贅生物過大患者不宜手術。
（2）囊袋處理
為避免使囊袋感染惡化為心腔內感染，可採用以下預防方法——術前給予強效、廣譜抗生素（萬古黴素或替考拉寧）；術中合理採用手術切口，可採用雙切口；分階段處理感染部分和非感染部分，先處理非感染導線部分，再處理感染囊袋、導線尾端及起搏器。
（3）導線拔除
分離過程中，須注意三個關鍵點——導線鎖骨下入口、上腔與鎖骨下靜脈移行處、電極頭附著點。
（4）手術處理策略
· 導線拔除（全系統移除）。
· 導線斷離（移除起搏器）：適用於囊袋感染但未累及導線系統靜脈內部分。可嘗試行導線近心端離斷後包埋，再行囊袋局部清創，並充分引流。
· 清創移位（保留系統）：適應證有限——起搏切口癒合不良；囊袋潰破先兆或新近潰破；囊袋血腫遷延；囊袋局部感染。儘早手術是成功關鍵。
四、起搏系統感染的預防
1.預防必要性
電極拔除有風險，併發症發生率為1.5%~2%，死亡率為0.8%，因此預防感染非常重要。
2.預防策略
（1）圍手術期使用抗生素
2010年AHA《 CIED感染管理指南》明確說明，術前1小時使用抗生素。
（2）選擇合適的起搏系統。
（3）起搏系統置換或升級的囊袋製作策略。
囊袋製作不宜過緊或過松。為減輕囊袋壓力，選擇體積小的ICD/CRTD。流線型外觀設計，可將裝置對皮膚的壓力減少30%。
（4）術後囊袋血腫的處理。
綜上，充分了解患者相關和手術相關因素，做好術前評估，正確採用感染預防策略和處理策略，才能妥善處理起搏系統感染及併發症，解除患者的痛苦。
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編輯 梁緒┆美編 柴明霞┆製版 劉倩
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