向患者公開全部病歷？我是醫生我要說

前言：這幾天，因為某地一則「向患者公開全部病歷」的消息引致醫療圈的熱議。

《深圳經濟特區醫療條例》在8月25日經深圳市人大常委會表決通過，並將於2017年1月1日起實施。此項條例要求，醫院要向患者公開全部病歷，保障患者的知情權。

第五十條規定，患者或者其代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人有查閱或者複印、複製病歷的權利。需要查閱或者複印、複製病歷的，對已完成的病歷，醫療機構應當在正常工作時間六小時內提供查閱或者複印、複製服務。

這條規定引起不少一線醫務人員的反對，認為如果全部病歷資料公開，以後寫病歷，醫生會愈加小心推敲文字，使得病曆書寫會佔據醫生更多的時間，從而進一步壓縮醫務人員真正診療患者的時間。

實話實說，筆者作為一名值班多年的外科醫生，對此也是有一些意見，現在的病歷規範制度的確對醫生要求越來越嚴格。

從我10幾年前開始醫院上班開始，相關部門對於病歷的書寫要求越來越規範，越來越嚴格，內容越來越多，經常是下班了，還沒空寫病歷。

尤其是作為普外科醫生，值班的時候既有平診病人、又有急診病人，很多時候經常根本顧不上完善病歷。以前是手寫的病歷，還可以先挑重病人、術後的病人先完成。隨著近年來電子病歷的實施，對於時限的要求越來越嚴格，首次入院病程8小時，住院病歷24小時、手術記錄術後就必須及時書寫，如果未能及時書寫，一旦被醫務科查到，就會被罰款。

對於病程記錄，裡面都是主治醫生對於病人病情診斷、治療經過的分析，是對診療方案的論證，是醫生在診療患者過程中腦力勞動、醫學思維的體現，我認為這並沒有什麼不能公開的。在平常寫病歷的時候，其實一直是潛意識裡有「病歷必須好好寫，萬一回頭打官司」「如果病人病情變化，如何體現自己沒有漏診誤治」的想法存在，所以即使沒有這項公開全部病歷的政策，我相信廣大醫生朋友在書寫病歷的時候也是非常小心的。

雖然這麼說，但是說實話，我們的病曆書寫規定，實在是存在太多的不合理的地方。尤其是，病歷里有太多不符合現實，或者無用的東西，還有各地的衛生部門甚至是醫院管理者，有時候毫無邏輯的要求添加大量的重複性的文檔。

簡單舉幾個例子（當然，這是我們這裡醫院的規定，未必大家醫院都一樣）：

三級醫師查房制度，對於大醫院是合理的，但是在基層醫院，哪有什麼分組和三級醫師，一個科室就是一個科主任帶著3、4個醫生，如何分組。幾個醫生雖然有可能職稱不同，但是都是干著住院醫的活，誰也不參與別人的診療，但是低年資的醫生在病歷里必須寫上三級查房，然後出院整病歷的時候拿去讓高年資的醫生簽字，雖然高年資醫生壓根沒瞧過這個病人。

任何手術病歷必須有術前小結，必須有上級醫生（一般是手術者）的查房記錄，而且這個查房記錄必須單獨書寫，不能寫到術前小結里；但手術者的意見還必須在術前小結里有體現，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。這樣下來，首次病程記錄、上級醫生查房、術前小結，病人的入院體檢、查體和入院的重要檢查結果，整整書寫了3遍，上級醫師的意見寫了2遍，真的需要嗎？

病情談話，術前談話，手術同意書，這個是必須簽字的，但是非要再弄一個什麼《拒收紅包協議書》，搞得好像個個醫生都是收紅包一樣，先通通把你們認定為嫌疑人。還有很多的病情評估表，入院評估一次，住院期間、手術前再評估，術後再評估，出院前再評估一次，而且醫生評醫生的，護士評估護理的，這些重複性的文件大大浪費了醫生的時間，雖然很多是列印的，也浪費了大量的紙張。

以前上班的時候，同樣一種病，現在的病歷比過去的病歷要厚一倍。

制定這些東西，初衷和目的是好的，是為了避免出錯，很多醫療文書也是學習國外的先進經驗或者借鑒過來的，而非常詳細和完善的病歷也可以在出現醫療糾紛時成為證據。但是，有沒有想過中國的醫院的實際情況，中國的大多數醫院醫生、護士等人手缺乏，病人又多，本身一線醫務人員經常需要加班才能完成對患者的診療和護理，卻又讓一線醫務人員在醫療文書上浪費如此巨大的精力。

雖然目前已經取消了醫療糾紛「舉證倒置」的規定，但是我們目前的管理者和法律，似乎依然還是存在這樣的看法：不管你做了沒做，你病歷上寫了，就是你做了；你做了也想到了，但是病歷上沒有寫，你就是沒做的。在這樣的社會壓力下，醫生的病歷寫的越來越詳細，越來越長。然而卻因為忙於書寫病歷，進一步減少了接觸診查患者的時間，不是更容易出錯嗎？

作為一名醫生，常常值班到半夜依然不能休息，因為等到病人安穩了，才能靜下心坐在電腦前打病歷，還要時刻準備應付隨時可能出現的急診病人。

現在上至管理部門，下至醫院科室，一直喊口號：「優質護理」、「把醫生還給病人，把護士還給病人」。但是你不把時間還給醫生護士，又怎麼能把醫生護士還給病人？醫務人員的想法很簡單，很現實，要麼精簡病歷，要麼增加投入多配備醫生護士，否則醫療質量如何提高，一切都是空談。

至於向患者公開全部病歷，其實不用過度緊張，說實話，第一：畢竟絕大部分病人複印病歷，還是為了看病、或者為了醫保、保險等，不是為了找茬；第二：假如是「醫鬧」，人家是壓根不和你好好對話的，你病歷寫的再好，人家根本就不看。所以，別想太多！

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