竇性心律，沒你想得那麼簡單

看到這樣一個題目，很多人可能大跌眼鏡，在臨床摸爬滾打這麼多年，心電圖沒看過上萬份至少也有上千份了，你來和我嘮叨這個幹什麼？

千里之行始於足下，再厲害的武功也是從馬步和基本拳腳練起。殊不知臨床中，面對著千奇百怪的心律失常，我們最想知道的就是那個 P 到底是不是竇 P。

因而，竇性心律的判定，是學習心律失常的起始，有了它，你才能區分正常和異常，才能繼續星辰大海，暢遊豐富多彩的心律失常世界。

在臨床中，電生理醫生要經常討論複雜的心律失常，而 P 波對判斷心律至關重要，因而竇 P、逆 P、倒 P 等術語經常掛在嘴邊。

某日被其他科大夫聽到，稱我們為「找 P 的大夫」，初起甚是鬱悶，但細想也不無道理，誰讓這個 P 對判斷心律如此重要呢，「找 P」不正是我們的看家本領嗎？

言歸正傳，什麼是竇性心律？

說起來非常簡單，竇性心律就是起源自竇房結的心律。

竇房結英文名叫做 Sinoatrial node，位於上腔靜脈入右心房的心外膜下（圖 1），它是心臟節律的最高司令部，由它主導的節律叫做竇性心律，竇房結通過搶先佔領、超速抑制等機制控制著心臟的節律，當其他心臟異位起搏點興奮性增強或者竇房結自律性降低，就會導致竇房結帥位不保，出現心律的紊亂，導致形形色色的心律失常。

那麼問題來了，當心律不是竇性心律時，一定是異常心律嗎？當心律是竇性心律時，一定是正常心律嗎？

圖 1 心臟傳導系統示意圖：

SA node 竇房結；AV node 房室結

如何判斷某節律起自竇房結？

我們已經知道，竇房結位於上腔靜脈和右心房交界處，竇房結激動發出後，首先激動右心房，繼而激動左心房，然後沿房室結、希氏束一路向下激動心室。

竇房結的電活動不能被體表心電圖記錄到，因而，其所有表現都反映在心房激動上，也就是 P 波。P 波的方向、振幅、寬度等，尤其 P 波的方向，可以提供其是否為竇性心律的信息。

黃宛教授在《第 5 版臨床心電圖》中如是說：「P 波的前部分代表右心房的激動，中間部分代表左、右心房共同的激動，後部代表左心房的激動。在正常心臟中 aVR 導聯的 P 波無例外的是倒置的；在 aVF 導聯中，P 波絕大多數是直立的，aVL 中的 P 波有時直立，有時倒置，在 V1、V2 導聯中，P 波可以是直立的，也可以是雙向的，但其總高度不應超過 0.2 mV，在其他的胸壁導聯中 P 波往往是小而直立的，僅在個別情況下，左側胸壁導聯的 P 波可能是雙向的」。

郭繼鴻教授主譯的《周氏心電圖第 6 版》如是說：「P 波在額面上的電軸為 0~75°，多數在 45°~60°，因而，在 I 和 II 導聯，P 波通常直立；在 aVR 導聯，P 波倒置，III 導聯的 P 波可以直立、雙向或倒置。aVL 導聯 P 波極性變化不定，P 波倒置相對常見。aVF 導聯 P 波通常直立，有時也可雙向或低平。V1、V2 導聯的 P 波常為雙向，其他胸導聯的 P 波通常直立」。

而郭繼鴻教授在其主編的心電圖學中對竇性 P 波做了如下描述：「竇性 P 波在額面電軸指向左下，其電軸在 0~75°之間，多數在 45°~60°之間，因而，竇性 P 波在 I 和 II 導聯總是直立的，在 aVR 導聯倒置，在 III 導聯可以直立、雙向或倒置，如為雙向，則為正負雙向。在 aVL 導聯亦可直立、雙向或倒置，倒置較為常見，如為雙向，則為負正雙向。在水平面上，正常 P 波由右向左。所以在胸導聯上，V1、V2 導聯的 P 波常為正負雙向，前半部分代表右心房，後半部分代表左心房，V3~V6 導聯的 P 波總是直立的」。

好了，手握一份心電圖，各位對照 3 位著作的描述，一一判斷，是否為竇律自然可知，但這是不切實際的。

首先不說上述描述字數實在不少，而且幾位大師的描述也不是完全一致，那麼我們該如何融會貫通，見招拆招，做到一目了然呢？首先我們熟悉下心電圖的額面 6 軸和水平 6 軸系統，P 波的極性和此密切相關（圖 2）。

圖 2 心電圖的額面 6 軸及胸導聯繫統

由圖可以看出，II 導聯為 60°，多數的 P 波電軸為 45~60°，因而竇 P 在 II 導聯一定是正向的，且因 P 波電軸和其最接近，II 導聯 P 波振幅一定最高，aVR 方向和 P 波方向恰好背道而遲，其 P 波一定是倒置的。I 導聯 P 波也是正向，但其振幅常常低於 II 導聯。III、aVF、aVL 均可正可負。

所以在額面電軸上，如發現 II 導聯、aVR 導聯、I 導聯不符合上述規律，則可以直接判定其為異常節律。再看胸導聯，因 P 波先激動右心房，後激動左心房，而 V1 導聯靠右，常為先正後負的雙向，V4~V6 在左側靜靜地等待竇房結激動的到來，P 波自然直立。

各位看官，結合上述 6 軸系統的理解和記憶，是否讓您瞭然於胸了呢？

竇性心律就一定是正常心律？

高逼格的話可以這樣說，竇性心律是正常心律的必要且不充分條件。翻譯過來就是，不是竇性心律，一定不是正常心律；是竇性心律，也不一定是正常心律。

1. 心房以外的傳導異常導致的異常心律：

正常心律的要求還是很嚴格的，涵蓋了竇房結、房室結、希氏束各個部位的傳導，包括了心房、交接區、心室各個區域的激動。

而竇性心律只決定了激動起源自正常的竇房結，且在心房內的激動是正常的，並不能保證其餘部分是正常的，如圖 3，P 波符合上述竇性 P 波的所有描述，肯定是竇性心律無疑，但絕不是正常心律。其他心房以外的傳導異常導致的異常心律還包括其他類型的房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等。

圖 3 III 度房室傳導阻滯

2. 合并其他異位節律導致的異常心律：

竇房結佔領了心房，但心臟還有心室，其他異位的節律點控制了心室，心房心室各自為政而分離（圖 4），此種情況包括室速、加速性室性自主節律等。

圖 4 房室分離

3. 竇房結本身病變導致的異常節律：

（1）正常竇房結頻率在 60～100 次/分，低於此範圍常為竇性心動過緩。竇性心動過緩是竇性節律，但是也可以是異常節律，它可以是生理性的，也可以是病理性的。如訓練有素的運動員，心率可以低至 30～40 次/分。而有的患者白天清醒狀態下心率僅有 30～40 次/分，如伴有乏力、活動耐量減低等癥狀，需要植入起搏器治療。

（2）高於上述範圍的竇性心律稱為竇性心動過速，同樣為竇性心律，但是不一定是正常心律。竇速常為繼發性，興奮、發熱、貧血、應激等等常可導致竇性心動過速，去除誘因是主要治療手段。當然也有部分年輕女性，出現持續性心動過速，100～120 次/分之間，伴有心悸、胸悶等癥狀，甚至超聲提示心臟擴大，被診斷為不良竇速，其機制考慮和竇房結與心房之間形成折返有關。

（3）竇房結本身病變導致的節律異常還包括竇房傳導阻滯、竇停、竇性心律不齊等，加上癥狀性竇緩及慢快綜合征，統稱為病態竇房結綜合征。這些都是竇性心律，但在心電圖的嚴格定義上說，均為異常心律。

要點小結

竇性心律指起源自竇房結的心律。

結合額面 6 軸系統及胸導聯繫統記憶：竇律時 II 導聯 P 波正向且振幅最高，I 導聯 P 波多為正向，且振幅低於 II 導聯，aVR P 波一定負向。其他肢體導聯可正可負。V1 導聯 P 波常為正負雙向。V4~V6 導聯 P 波常為正向。

竇性心律只決定了衝動起源及在心房內傳導的正常，並不能保證是正常心律，也有諸多竇性而異常心律的情況。

本文作者為北京大學人民醫院何金山醫生。

編輯：任楊源

本文參考書籍：

1. 臨床心電圖學第 5 版，黃宛。

2. 周氏心電圖學第 6 版，郭繼鴻主譯。

3. 心電圖學，郭繼鴻主編。