臟腑辨證筆記，中醫初學者必備！

導讀：臟腑辨證是今天中醫臨床中應用最廣泛的一種辨證方法，也是我們本次講稿的重點所在。通過辨證，我們可以判斷出患者當前的疾病是虛是實，哪種虛，哪種實；病變的位置是臟是腑，哪一臟，哪一腑。天下無疾老師在既往的教學過程中，總結出一套初學者很容易理解和掌握的臟腑辨證教學方法，現在分享給大家。

★一、辨病性

疾病的性質，大體可以分為虛實兩大類。虛，是正氣不足。實，是邪氣有餘。

正氣的不足，主要體現在氣血陰陽四個方面，出現氣虛、血虛、陰虛、陽虛，這四種基本的虛證。當然這些虛證也可以相兼出現，常見的情況有：氣血虛、陽氣虛、陰血虛以及陰陽兩虛等。邪氣可以從外來，可以從內生，但總體不外乎寒、熱、濕（痰）、燥、風、氣滯、血瘀這幾種。同樣的，這些實邪也可相兼出現。常見的如：風寒、濕熱、痰瘀、氣血郁滯等。另有一些特殊的邪氣，如食積、寄生蟲、結石等，不具有普遍的意義，我們這裡不作詳細講解。

中醫辨證，首要的任務就是要辨別出患者當前的狀況，究竟是虛證，還是實證，或者虛實夾雜？虛證，究竟是氣虛、血虛還是陽虛？實證，究竟是痰濕，是寒、是熱還是氣滯血瘀？下面無疾將上述各種虛證實證中，最常出現的、最具有代表性的癥狀列在下面，供大家在實踐過程中參考。

關於氣虛諸症的問題。氣最重要的功能是推動人體內有形物質，如陰血、津液的運行，激發各臟腑進行正常的生理活動，是人體的動力來源。現在氣不足，無法提供充分的動力，從臟腑到肢體，就表現出一系列不喜動而喜靜的現象，如上所示。

關於失眠多夢的問題。人體在運動時，血被輸布到周身以榮養四肢百骸；在休息時，血液則流回到肝臟，所謂肝主藏血。隨著神進入心臟，魂也會進入到肝臟中來休整。魂在休息時，需要大量的血液來營養，才能安心靜修。現在肝臟中血液匱乏，魂不得養，躁動不安，我們就會在夢中見到各種各樣的事物。

關於氣血虛的問題。前面生理一章中曾有涉及，這裡再稍作回憶。氣血之間的基本關係是「氣為血之帥，血為氣之母」。氣無形，無法孤立存在，必須依附在有形的血上，才不至於被耗散掉。現在血不足了，氣無處依附，很容易同時出現虛損。所謂「皮之不存，毛將安附」。因此，血虛時，非常容易同時見到氣虛表現。若反過來，在氣虛時，就不一定同時兼見血虛表現了。

關於發熱時間的問題。一般來說，發熱是正邪相爭的表現。既然要交戰，就需要先準備好一切軍需物資。如果體內陰虛，戰略儲備不足，最好就不要輕舉妄動。等到午後，甚至天黑下來，天的陰氣逐漸充盛；人體得到天的資助，陰氣也逐漸強盛，正邪之間的戰爭才會真正開始。所以陰虛的發熱，通常是在黃昏以後出現。熱的時間越晚，說明陰虛的程度越重。所謂潮熱，是指發熱的時間很有規律，如潮水之漲退有時。

這些癥狀，是我們進行臨床辨證的基礎知識。為了幫助大家儘快地掌握這些知識，無疾特意編寫了幾句歌訣。希望有意學習中醫的朋友可以加以背誦，相信對培養自己識證的能力有些幫助。以下的實證、五臟證，無疾同樣採用編歌訣的形式，幫助大家記憶。不再贅述。

氣虛乏力倦懶言，

血虛目澀多夢淺；

陰虛舌小細盜汗，

陽虛清冷無力寒。

還是對幾個問題作一點提示：

關於辨寒熱的知識擴展問題。上面我們講到的是進行證候辨識過程中非常典型的一些癥狀。實踐中，還需要對上述知識進行一定的擴展，將死的知識逐漸活化。僅以寒熱為例，為大家示範活化知識的一些方法。上述對熱證的描述看上去已經比較詳細，但實際上這些癥狀僅僅是一些典型的熱象代表。

從紅色屬熱，除了舌紅、面赤之外，還可以引申出痘痘的色紅、斑疹的色紅、皮膚牙齦的紅腫熱痛都屬於熱證；從黃色屬熱，除了舌苔黃之外，還可以引申出鼻涕和痰的黃稠、膿的黃稠、小便的色黃也都屬於熱證。反過來，清淡的顏色往往就是寒證的反應。如舌質色淡白，舌苔白多津液，腫塊色暗淡，痰白清稀，小便清長，等等。以此法為例，大家可以在上述對各種癥狀的認識基礎上，悉心觀察各種生活中常見的癥狀，思考一下是虛是實，是寒是熱。

關於燥證與陰血虛的關係問題。所謂燥，主要是由於人體內的陰血津液等物質缺乏，機體失於濡養所致。可由外邪引起，也可從內而生。但在治療方面，與陰血虛的治療方法大同小異。所以在以後的講稿中，除特殊情況外，不再對燥邪做單獨講解。

辨證是中醫臨床診療疾病的關鍵環節，而辨病性又是中醫辨證的重中之重。下面我們還是以兩則醫案為例，為大家展示中醫如何辨別病性虛實。

病案3楊某，女，66歲，自訴半年前因陰道大流血而行子宮全切術。術後2個月逐漸出現周身乏力，形寒畏冷。20天前受涼後出現午後身熱（體溫37.4℃），發作時先畏寒，繼之身熱。靜點抗生素（不詳）無緩解。發病以來神疲乏力，口乾不思飲，納少，食後脘脹，時噯氣上逆，便難，日一行。舌質淡，舌苔薄白，脈細而略數。

無疾按：此例患者年紀較大，又經歷手術之苦；使得本以日衰之氣備受打擊。觀其全身表現：乏力，畏冷，口乾不思飲，納少，等等，一派氣虛推動無力之象。其發熱，即是氣虛無力抗邪，必待正午後，陽氣隆盛之時，得天之陽氣相助，方見熱起，同屬氣虛之象。治療即當以益氣為主導。抗生素之類，多屬清熱之品，對實熱證效果較好。用於此類患者則多難以取效。

病案4趙某，男，46歲。半年來右脅陣發滿痛，食欲不振，口苦，大便略干。近1周疼痛加劇，伴嘔吐，口渴喜冷飲。舌尖紅、苔黃膩，脈弦數。（山西杜艷麗案）

無疾按：此例患者與病案3同見食欲不振、大便不暢等表現。但本例出現的主要問題集中在脅脹滿痛，口苦，口渴喜冷飲等，結合舌脈象，當屬實證，無虛。實證之中，又包括氣滯、熱、濕等三條，綜合分析，當屬濕熱中阻，氣滯之證。法當清利濕熱，理氣止痛。

在辨識病性的過程中，還有一點是需要特別關注的，就是患者的體質。下面舉無疾治療的3例蕁麻疹患者，希望給大家一些啟示。

病案5女，34歲。務農。蕁麻疹反覆發作3年，經西藥抗過敏治療效果不佳，求治於中醫。症見：風疹時作，呈片狀，位置遊走不定，瘙癢；飲食以肉類為主，大便偏干，舌紅苔黃，脈數有力。

病案6女，45歲。務農。蕁麻疹反覆發作半年，經西藥抗過敏治療無效。現疹點散佈於全身，時隱時現，發作時瘙癢難耐，抓破後流水；畏寒甚，雖盛夏烈日炎炎，也必須穿秋衣秋褲，汗出而不覺熱；舌淡白，脈沉弱無力。

病案7男，57歲。司機。蕁麻疹3個月。疹點較大，全部分布在頸項以上，晚間瘙癢加重，抓破後流血；失眠入睡困難，性急易怒，嗜煙酒，舌紅，脈滑數有力。

無疾按：蕁麻疹病位在皮膚，屬表，治法當以發散解表為主。但是面對不同體質的患者，在具體治療時，必須採取相應的處理方法。上述3例患者中，病案5的蕁麻疹表現最為典型。患者體質較強盛，直接採用解表，結合通里的方法就可以取得較好的效果。病案6則不同，患者體質大寒，陽氣十分匱乏。此時單純採用解表法治療，根本無法取效，必須主以大量溫陽葯，扶助陽氣，解表葯的作用才可以充分發揮出來。病案7患者體質熱盛，且熱在血分。從其發病部位、發病時間、破後流血等都可看出，治療時就需要加大清血分熱的藥物比重。具體用藥方面的知識，我們在下一講會詳細介紹，還請繼續關注。

★二、辨病位

中醫將整個人體看作是一個整體，人體的核心是五臟。所以人身絕大部分的疾病，最終都會通過各種途徑，與五髒髮生聯繫。如六腑中胃腸的問題，我們常常責之於脾臟；蕁麻疹、鼻炎等問題，往往與肺臟有關；腰膝酸軟無力是虛在腎，等等。下面我們就來看一看，中醫將病位最終歸結到五臟，標準是什麼。

肺：咳、喘、痰；

心：心悸（心慌）、失眠、心痛；

脾：納呆（食欲不振）、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；

肝：兩脅（肋下）脹，脈弦；

腎：腰膝酸軟無力、小便異常、性功能方面異常。肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；

脾病消化食慾減，腹脹腹痛大便難；

肝病脈弦脅脹滿，腎在腰膝小便艱。

將病性與病位相結合，就可以對患者的情況，形成一個比較深刻的認識了。下面無疾以兩則醫案為例，為大家完整示範，中醫進行臟腑辨證的思路和過程。

病案8李某，女，42歲，工人。腹痛、腹瀉病史3年余。遇勞累、飲食不甚則發作，1個月前因勞累、著涼舊病複發，腸鳴腹瀉，便下稀水，時夾黏凍，日便血四五次，有下墜感，四肢無力，氣短懶言，每日早晨及上午大便次數多，午後即不再大便，大便常規檢查無異常。診斷為「過敏性腸炎」，服中、西藥皆無效。後又住市人民醫院3個月未見明顯好轉。查舌質淡，邊有齒印，舌苔薄白，脈緩細弱。（河南陳光輝案）

辨病性：

——虛（氣虛）。依據：四肢無力，氣短懶言，每日早晨及上午大便次數多，午後即不再大便，舌質淡，邊有齒印，舌苔薄白，脈緩細弱。

辨病位：

——在脾。依據：腹痛、腹瀉。

綜合分析：患者出現的主要病症是腹瀉。經上述分析，病位在脾，病性屬氣虛。中醫辨證屬脾氣虛的腹瀉病。患者雖然出現了一些膿血便、里急後重等痢疾表現，但全身癥狀不支持實證，此痢疾亦當屬氣虛所致。治法當益氣健脾。

病案9季某，女，患「慢支、肺氣腫」6載有餘，近因受涼後咳喘陣作，痰多胸悶，心悸息促，動則尤甚，口唇色紫，舌潤稍胖，苔白膩，脈沉滑。（江蘇張旭初案）

辨病性：

——虛（氣虛）。依據：動則尤甚。

——實（痰濕）。依據：舌潤稍胖，苔白膩，脈沉滑。

——實（氣滯）。依據：胸悶。

——實（瘀血）。依據：口唇色紫。

辨病位：

——在肺。依據：咳痰喘。

——在心。依據：心悸。

綜合分析：患者主病為咳喘。病位在肺心，病性為虛實夾雜，痰濕阻滯、氣滯血瘀，兼見氣虛象。具體來看，病位以肺為主，由肺之病久而傳入於心。病性以痰濕盛為主。痰濕長期阻滯於肺，氣行不暢則滯，血運不達則瘀；長期咳嗽，以及實邪阻滯，造成心肺之氣的損傷。治法當以除濕祛痰，宣降肺氣為主，佐以活血、益氣。

一個看上去很簡單的病例，用以上方法分析起來，似乎變得十分煩瑣。其實無疾這裡帶大家做的是最基礎的思維練習，是最笨的方法，也是最紮實的方法。日後所有的靈活變通，都需要以此為基礎。從這一個固化的模型出發，是學習中醫臨床思維的一條捷徑。