心臟專家胡大一：正確認識冠心病，別做過度治療

胡大一 著名心血管專家

北京大學心臟病學系主任，著名心血管病專家、醫學教育家，中國心臟聯盟主席，中國控煙協會會長。國家衛生計生委健康教育首席專家，國家重點學科心血管內科負責人。是2013感動中國十大年度人物、名醫胡佩蘭之子。

導讀

美國現行臨床實踐中30％的診查和治療是重複的不必要的。無論時代如何改變，醫生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫療傷害患者利益的同時，也傷害醫生職業尊嚴！

【視頻】胡大一講座：心血管疾病的預防與治療（來源：中華醫學會）

現在醫學檢查和化驗技術越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數萬。患者對檢查化驗結果了解很少，醫生往往由於忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果，被患者誤認為大事，導致不必要的焦急甚至驚恐，同時誘導進一步的過度檢查，過度醫療。

美國現行臨床實踐中30％的診查和治療是重複的不必要的。美國內科學委員會發起明智選擇（ChoosingWisely）行動。同時，提倡患者要參與醫療決策，即SharedDisicionMaking(SDM)—共同決策。要告知客觀科學的信息，以培養提高患者參與決策能力。

我把日常醫療工作中發現患者經常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。

1

走出維生素的誤區

「維生素E軟化血管」的信息傳播家喻戶曉。近20年來，一系列的臨床大規模研究顯示，維生素E與安慰劑對比不減少腦卒中和冠心病。

維生素不是不必要，而應從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。

2

不盲目接受起搏治療

24小時動態心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無癥狀的老年患者，做Holter容易發現夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。

過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器。現在指南提出長間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長間歇，別盲目被起搏。

3

早搏不是病，也沒獨立的風險

早搏很常見。很多人一生中都可能發生。早搏可毫無癥狀，體檢或因其它病就診時偶然發現。

早搏有無癥狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者，24小時動態心電圖記錄早搏數1萬至2萬多，孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關，也可能與焦慮有關。因對早搏不了解，或醫生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。

早搏可見於正常心臟，也更易見於心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病，也不具有獨立的風險。

沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應治療基礎心臟病而不治早搏。

CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。

早搏不要輕易被射頻。一定慎重。

4

遏制CT支架飛

現在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報告常看到一些不同程度的冠狀動脈斑塊。如無癥狀，沒有心絞病，別輕易進行造影和支架；必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。

如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫生好好分析一下是不是心絞痛。

如果在門診碰到「三句半」----有胸痛，不典型，咋辦？造影！動員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的「三句半」，須謹慎決策。

冠狀動脈CT發現肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。

5

大多數患者不需用他汀的最大劑量

我國需用他汀的患者80％左右用藥前的「壞膽固醇」（LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇）水平低於130mg/dl。

除了少數用藥前基線膽固醇水平很高，如家族性膽固醇增高的患者外，大多數患者用常規劑量的他汀便可達標。

他汀的常用劑量為：

瑞舒伐他汀5-10mg；

阿托伐他汀10-20mg；

辛伐他汀20-40mg；

普伐他汀20-40mg；

氟伐他汀40-80mg；

血脂度800-1600mg

使用最大劑量不但不必要，而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規劑量的6倍；引起新發糖尿病和肌病（含最嚴重的橫紋肌溶解）的風險也會增加。

美國最大劑量的他汀與常規劑量的他汀價格一樣，而中國的最大劑量他汀價格為常規劑量的4倍。花錢多，不獲益，買風險。

6

穩定的心絞痛不一定要做支架

急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴重的不穩定性心絞痛，支架可挽救生命。

心絞痛雖穩定，但用藥後心絞痛不能滿意控制，支架有助於更好緩解心絞痛癥狀。

如心絞痛穩定，藥物治療後病情穩定，癥狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫生評估。

如心絞痛穩定，用藥後癥狀消失或很少發生，做支架沒有必要。

我完全不同意以下一些說法：

「只要狹窄70％就置入支架」

體檢冠狀動脈CT發現70％左右或更輕的狹窄，沒有癥狀或癥狀不典型，做心電圖負荷試驗，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。

狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認真評估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩定？狹窄血管供血的心肌範圍？藥物的療效如何等等。

如病情穩定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。

「不下支架隨時會有危險」

需要注意的是，如病情穩定，下支架比不下支架危險！支架會擴破穩定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內金屬異物。放多了風險更大。

左主幹、多支血管病變，又有糖尿病，「能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸」。

這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠期效果優於支架。

「搭橋只管10年」。

不對！用患者自身的乳內動脈搭橋，10年後95％的橋血管還通暢。保護好主幹道（左主幹），長治久安。

7

支架不過三

即使需用支架治療，大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者，心內外科要進行會診。左主幹、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術遠期效果優於支架。

美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術，植入67個支架，這位支架醫生已在監獄服刑。太多支架，太多風險；支架多，風險大。

8

高血壓患者要學會自我管理

對正常腎動脈里射頻消融交感神經治療難治性高血壓，要慎重對待。

目前高血壓有多種有效治療藥物，又出現眾多新老復方降壓片（單片復方製劑）。做好高血壓的患者管理，改變不健康生活方式，尤其是運動減鹽，用好降壓藥物，大多數高血壓患者可把血壓控制好。很少會看到我上世紀70年代剛從北醫畢業工作時可經常看到的急進型高血壓和惡性高血壓。我國高血壓控制率低的根本原因不是缺少降壓藥物，而是缺乏管理。

高血壓的發病機制複雜，原因不明，絕不僅僅是交感興奮單一機制。如何界定難治性高血壓？臨床上導致血壓波動不穩定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年見到的對血壓的過度關注；還有患者依從性低不服藥或者自行服藥（醫生處方了三種降壓藥，患者回去讀完說明書，怕副作用，只服用了1-2種，血壓不能降低）等等。技術可探索，不可一哄而上。交感神經興奮無處不在，如村村點火，處處冒煙，好像「雞血療法」又回來了。

要重視高血壓的自我管理。做強基層，把高血壓管在社區，開展健康教育，提高廣大高血壓患者自我血壓管理的能力。

9

正確理解超聲心動圖報告

超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術語，如：二尖瓣輕度關閉不全；三尖瓣輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正常現象。就象家裡的門關的再嚴也有空氣能透過來，千萬別緊張。

10

正確對待心率減緩

看到心電圖上報告竇性心動過緩，有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停葯。實際上，心率的合理適度減慢是對心臟的保護。

人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益於心臟的健康。大家都知道，長期堅持有氧運動的人更健康，他們的心率也比較慢。

值得注意的一個有趣現象是：無論是動物還是人，一生心跳似乎是「定數」。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。

只要無不適的癥狀，心率靜息時每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑後心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不適感覺，別停葯，也不需減量。

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心電圖要注意區分類型

心電圖或動態心電圖上如報告為II度房室傳導阻滯，要區分是I型還是II型。如為I型，又無臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。

我看到不少動態心電圖報告常把I型誤報為II型，易誤導過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導阻滯，又毫無癥狀，要找有經驗的醫生認真看看，別盲目接受起搏。

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女性ST-T波改變大多不是冠心病

不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病「帽子」的起因就是心電圖當年報告有ST-T改變，結論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年後還被平了反；被誤扣上冠心病「帽子」，竟然一扣幾十年？

中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應，「三高」的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。

這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在「雙心」門診治療後，療效非常好。

這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌症的風險。這是當前過度醫療的一個大風口！

13

竇性心律不齊是正常心律

不少患者看到心電圖上報告「竇性心律不齊」時，誤認為自己有了心律失常。實際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。

我們的心臟是先有電興奮後有機械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結首先發放電脈腫，竇房結活動的頻率受自主神經（交感和速走）神經控制，就像中醫講的陰陽。交感興奮時心率就快，迷走興奮時心律就慢。白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮，竇房結的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結電活動就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會交替興奮，吸氣時竇性心率就稍快，呼氣時竇性心率就減慢。

因此竇性心律不齊是正常健康的表現，而非心律失常。

14

哪些患者不要做導管射頻消融？

心房顫動患者發作不頻繁，癥狀不明顯，尤其老年人的持續性房顫，不需射頻消融治療。

德國著名心臟專家Kuck教授公布的信息：陣發房顫消融成功率50％，持續房顫消融成功率40％，永久房顫消融成功率30％。

成功的定義：消融後1年不需服抗心律失常藥物，無心房顫動、心房撲動和房性心動過速。

很多老年人的房顫無任何癥狀，心室率也不快，不需消融，也不需要用抗心律失常藥物。主要應預防卒中，用好華法林。有條件也可選新的抗凝藥物。

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換季定期輸液稀釋血液無效有害

血液粘稠度很容易被老百姓關注。「稀釋血液」成了一個荒謬的大市場：各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時去醫院打點滴，點的不是糖就是鹽，再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里，「五彩繽紛」，這安全嗎？真的很不安全！也沒有效果。

解決「血粘稠」最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血壓，多飲水，多運動。

我常常講，不是我們能做什麼，關鍵是如何對患者更好。無論時代如何改變，醫生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫療傷害患者利益的同時，也傷害醫生職業尊嚴！「明智選擇」行動和提倡患者參與決策，體現以患者為中心，對於減少醫療資源浪費，提高醫療質量，進而實現醫患和諧和社會和諧必將起到積極的作用。

來源：心腦健康在線

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