心臟檢測正在被過度使用，急診患者的心臟檢測與治療結果無關

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最新數據顯示，常規心臟檢測對因胸痛和其他風險因素到急診（ED）的患者可能無用。斯坦福大學的Alexander T. Sandhu博士和他的同事6月26日在線發表於JAMA Internal Medicine的報告顯示，在併發症和危險因素類似的患者中，患者是否進行常規心臟檢測，無論是侵入性還是非侵入性心臟檢測，都與隨後患者一年內急性心肌梗死（AMI）入院率的降低與無關。

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研究結果表明，心臟檢測正在被過度使用，並且過度強化了沒有心肌缺血證據的胸痛患者的評估需要，認為這類患者能從非侵入性心臟檢測中獲益。來自西洛杉磯退伍軍人醫療中心的Benjamin C. Sun博士和Mission Bay心血管保健和醫療中心的Rita F. Redberg博士在隨後的社論中說道，這些數據與飛速發展的循證醫學是一致的，向當前ED評估後，對疑似急性冠脈綜合征的患者進行早期非侵入性檢測的範例提出挑戰。然而，共同執筆者，Sandhu博士警告說，這些研究結果僅適用於相對年輕和健康的群體，可能並不適用於其他患者。

工作日 vs. 周末

通過MarketScan Commercial Claims and Encounters資料庫（Truven Health Analytics）的數據，研究人員對2011年到2012年間，被診斷為胸痛或心絞痛的18～64歲的ED患者，進行了一項回顧性分析。排除標準包括，明確證據的AMI或任何其他可能對胸痛作出解釋的診斷。之前的研究表明，ED胸痛患者的非侵入式檢測大大增加了後續的檢測和治療，但不改變AMI住院的風險。然而由於這些研究是根據觀察得出的結果，而不是隨機的，一些研究人員也表示了對殘餘混淆遮蓋研究結果的擔心。因此，Sandhu博士和他的同事們使用一種被稱為變數分析工具的技術來解決觀察性研究中不可測量的內在混淆。眾所周知，因為人員和資源可用性的問題，併發症和危險因素類似的患者，在工作日去醫院比周末去醫院更有可能接受心臟檢測。在工具分析中，團隊使用交單日作為比較患者有沒有檢測的基礎，因為這個因素獨立於患者的特性。

最後的樣本包括926,633名有私人保險的患者，其中包含536,197名平均年齡為44.4歲的婦女。作者寫道，比較在2天或30天內接受心血管檢測的人數周一到周四到院的患者（18.2％和26.1％）比周五到周日到院的患者（12.3％和21.4％）更有接受心血管檢測的可能。那些在30天內接受檢測的患者，年齡更有可能偏大（平均年齡49.7歲 vs. 42.6歲和不檢測的患者相比），為男性（47.5％ vs. 40.4％）並且有諸如高血壓等心臟危險因素（47.8％ vs. 38.2％）。然而，這些屬性在工作日或周末的ED患者之間沒有顯著差異。

在工具分析中，調整了人口統計學變數和併發症，在2天內進行檢測的ED患者與沒有接受檢測的患者比，並沒有接受更多的冠狀動脈造影檢測，但他們進行血管再生的可能性更高（每1000名患者中有15.0名接受額外的血管再生；95％可信區間（CI），5.6-24.4額外的血管再生）。儘管血管再生的患者有所增加，但1年內因AMI入院率沒有顯著差異（每1000名患者中有2.3名接受測驗；95％CI，?3.2-7.8 AMI入院）。同樣，在30天內進行檢測的ED患者，進行血管造影術的可能性增加（每1000名患者中有36.5名接受額外的血管造影術；95％CI，21.0-52.0），同時進行血運重建的可能性更高（每1000名患者中有22.8名接受額外的血運重建；95％CI，10.6-35.0），但1年內因AMI入院率沒有顯著差異（每1000名患者中有7.8名；95％CI，?1.4-17.0 AMI入院）。對此，作者寫道，心臟檢測始終與心臟風險基線較高的血管再生子組患者相聯繫。然而，沒有子組與減少AMI患者入院相關。

檢測可能被過度使用

Sun博士和Redberg博士在社論中寫道，研究結果表明，對急性冠脈綜合征患者行無創性檢查不改善臨床結果。他們警告道，這種臨床策略的特點是成本高、臨床實踐多變，且缺乏有效數據支持。此外，非侵入性檢測使患者處於輻射暴露以及未來更多的侵入性檢測的危險中。對這個普遍、高危、棘手的臨床問題，我們強烈主張開展隨機臨床研究。

Sandhu博士和共同執筆者寫道，研究局限性包括，未經檢測子組可能受益於心臟檢測的可能性；不包括檢測帶來的不太切實際的受益，如安慰病患；限制性的分析年齡小於65歲私人投保患者，並且缺乏死亡率的數據。同時，這些結果不直接適用於不論何時達到急診，總是接受檢測的高風險子群。他們總結道，然而，檢測與隨後AMI患者入院率的減少無關，並且還需要進一步的研究來評估更高風險的子組是否受益。我們相信，當前的證據支持轉變這些患者的治療。同時，在沒有堅實的證據來支持其獲益時與患者分享決策，也被認為是常規心臟檢測的一個可行替代。

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來源｜JAMA

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