陳瑞春數十年經驗總結：讀經方、寫經方、用經方，大家有福了！

經方為群方之冠。近賢岳美中說, 非經方不能治大病。筆者幼承庭訓, 受父輩熏陶, 師長教誨, 對經方情有獨鍾。從醫執教50多年, 本著「讀傷寒、寫傷寒、用傷寒」 的治學之道, 幾十年在傷寒園地里耕耘, 有苦澀, 有甘甜, 現就粗淺體會, 見諸筆端, 以饗讀者。

一、辨析病機

臨床運用經方, 首先必須「 謹守病機, 各司其屬」 ,「有者求之, 無者求之」 , 以動態的恆動觀辨析病機。臨床上碰到一例類風濕的女患者,初則以桂枝芍藥知母湯加川烏、草烏等, 療效不錯, 晨僵消失, 疼痛緩解。但經服藥三個多月,兩手腕、兩腳踝關節卻漫腫不消, 影響功能活動。有一次, 患者訴背部怕冷, 痰多, 白帶多, 據此, 改為苓桂術甘湯合二陳、防己黃芪湯加味,服藥一周, 病者背冷等癥狀明顯改善, 手足漫腫有所緩和, 繼服前葯三個月, 漫腫全消, 步履正常, 怕冷, 痰多等癥狀均消, 可稱臨床痊癒。

本案兩易其方, 所據者病機也。前者用桂枝芍藥知母湯加味, 祛風濕痹阻, 取得應有的療效;後者苓桂術甘湯合二陳防己黃芪湯, 從中焦飲邪入手, 其效更顯。如果執定類風濕的病機就是風濕熱痹, 經用桂枝芍藥知母湯, 雖取近效, 但病無進展。這勢必要推究病機的變化, 動態地觀察疾病, 無疑會提高臨床療效。

再以方為例, 桂枝湯能治許多不同的病症,如虛人感冒, 夏日腹瀉, 鼻塞流涕(過敏性鼻炎), 自汗盜汗, 頸項強痛(頸椎增生), 風濕身痛等, 但病機都是營衛不和, 肺氣不足, 脾胃失衡等, 所以都可用桂枝湯調理, 異病同治。換言之, 桂枝湯是調和營衛之方, 因而無論用在什麼病, 只要營衛不和者皆能取效, 這就是辨析病機的重要性和必要性, 絕不可以病對方, 方葯對應的方法來用經方, 把活生生的經方按幾個適應症, 分幾個症型, 那是用不好經方的。

二、抓住主證

主證就是主要證候。傷寒六經各有主證,細化分析, 各經之下每病有主證, 每方有主證。比如桂枝湯發熱惡風汗出即為主證, 桂枝甘草湯心動悸是主證, 芍藥甘草湯腳攣急是主證, 只要主證明確, 選方準確, 療效就明顯。然而主證是可以統轄不同病的, 如五苓散證, 其主證是小便利與不利, 臨床上尿少、尿多、遺尿、, 尿崩症都可以以五苓散治療。曾治一例寇姓男孩, 以五苓散研粉末沖服, 已愈五年多, 能正常讀小學, 發育良好, 智力聰穎。患孩中途用過補腎葯無效, 所以採用「化氣利水」之五苓散取效。

小兒遺尿, 亦屬難治症, 患者每晚必遺, 春夏秋冬, 無一例外, 雖補脾補肺、補腎固澀均無功。而用五苓散加溫通心陽葯以化氣利水, 有的患孩當天見效, 且不反覆, 一方而終。

前列腺肥大患者, 尿意頻數, 尿多至每晚七、八次, 小腹墜脹, 舌淡苔白, 脈緩者, 用五苓散緩解癥狀極快, 或配合金匱腎氣丸, 近期療效十分理想。

此外, 煩渴飲水, 無燥熱, 亦無尿糖, 屬氣化不利之口渴, 五苓散是不可替代之方。多汗證,因其水飲之邪, 而致汗出涔涔, 用五苓散或合苓桂術甘湯, 證葯合機, 療效是可靠的。

這裡所例舉的主證是辨證的主要焦點, 是遣方用藥的主要依據, 既要在一群癥狀中抓住主證, 又要把主證的病機(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主證的同時, 必須參合佐證,以期較全面的掌握主證, 為立法選方提供準確的臨床依據。小結胸證的主證是心下按之痛,非常明確。然而, 如其胃逆反酸, 腹脹氣滯, 舌苔薄白, 則可用四逆散合良附丸。如其痰熱互結, 舌苔黃白相兼, 或痰色黃白相兼, 則應用四逆散合小結胸湯。此舉可謂是通過疏泄肝膽來治療胃脘痛的良策。

三、深究方規

傷寒方組方非常嚴密, 又非常靈活, 可謂嚴而不死, 活而不亂。什麼是「方規」 ? 方規就是方劑自身組合的規律。經方如此, 時方亦然。一般來說, 處方中的君臣佐使可以明其組方規律, 但並不能揭示方規的內涵。傷寒方的方規,是以病機為基礎, 有它特定的規律:一是藥物的性能, 一是藥物的主治功用, 兩者必然是一致的。如小柴胡湯的組合, 柴胡、黃芩是肝葯, 党參、半夏、甘草、姜棗是脾胃藥, 全方共奏疏肝理脾、調和營衛之功, 是治肝膽脾胃不和, 營衛失調之代表方, 為後世和解劑奠定了基礎。其組方規律, 一目了然。

要掌握方規指導臨床運用, 務必對每一個方的方規與癥狀、病機的內在聯繫, 嚴加剖析,才能用好用活。比如, 當歸四逆湯即桂枝湯加當歸、細辛、通草, 變桂枝湯調和營衛為溫通血脈, 治寒凝血滯之方。諸如痛經、席漢氏綜合征、脈管炎(合四妙勇安湯)等, 均可取效。筆者曾治一室女痛經, 自發育至19 歲, 每次經行必痛。前醫以逍遙散、桃紅四物湯、膠艾四物湯、溫經湯等經治多年無效。就診時, 臨經腹痛, 全身虛寒, 卧床蜷縮, 面色青蒼, 脈細欲絕。診為寒凝血滯, 肝經虛寒, 以當歸15g , 白芍20g , 桂枝10g , 細辛3g , 炙甘草5g , 通草6g , 生薑3 片,大棗3 枚。葯後疼痛立即緩解, 一劑後痛止。以後每月經臨之時即服上藥3 劑～ 5 劑, 經4月治療痊癒。

深究方規, 目的是發展經方的運用。因而在臨證中去認識和發現經方的奧秘, 從而去完善經方的方規, 是醫者積累經驗的有效途徑。比如真武湯以附子、茯苓、白朮為主, 溫陽利水,主治脾腎陽虛, 水邪泛濫。臨床上腎炎水腫, 心源性水腫, 脾虛水腫, 甲狀腺機能低下等, 以及原因不明水腫均可以本方調治。但水腫消退後, 氣虛疲憊, 精神不振等難以恢復。幾經摸索, 在原方中重用党參、黃芪, 可以彌補其沒有補氣葯之不足。這樣, 整個方規則是益氣溫陽利水, 較之原方單純溫陽利水有顯著不同。再如半夏瀉心湯, 辛開苦降, 調和寒熱, 主治心下痞硬滿悶之痞滿證。從病機上看, 痞滿是因為脾胃濕熱阻滯, 氣機不暢。但方中缺少行氣葯,如能在原方中加枳殼、厚朴、木香之類行氣葯,則使辛開苦降、調和寒熱、行氣消痞有機融為一體, 依證候, 依病機, 依治法都是合拍的, 臨床療效可資證明。

四、經方化裁

經方化裁應本著師其法、不泥古的精神, 進行必要的化裁, 才能運用自如。對經方能不能加減, 歷來都有爭議, 有人認為經方是不能變易的, 即使是藥量也不能改變, 視為「金科玉律」 ,倘若加減化裁, 就是「離經叛道」 。另一部分醫家則與之相反, 認為經方應隨證加減化裁, 證有變方亦變, 並認為仲景制方就是隨證而設, 隨機應變。如桂枝湯在論中化裁出20 多個方, 可見其靈活性於一斑。筆者認為, 前者視經方的嚴謹, 不能越雷池, 執定經方不能加減, 似有泥古不化之嫌, 所以從實際出發, 因病因人而異, 延伸經方的運用, 是活用經方的典範。吳鞠通說:「人之所病, 病病多, 醫之所病, 病方少。」說明醫者之不足, 正是方葯變化太少, 難以適應多變之病。所以, 經方應當化裁, 據癥狀而加減, 是擴大經方運用的有效之策。茲舉例於後:

1 .經方本身的化裁

例一, 桂枝湯本為治表虛營衛不和之主方。隨病機的變化, 如寒邪外束, 經氣不舒, 項背強汗出惡風, 用桂枝湯加葛根, 治頸椎增生。用治肩周炎時, 桂枝湯加生黃芪、薑黃、防風、秦艽之類, 能改善癥狀, 取得近期療效。若虛喘病人,肺氣不足, 以桂枝湯加厚朴、杏仁, 獨擅其功。如風濕相搏, 身體疼痛, 或發汗過多, 表虛自汗,桂枝湯加附子, 亦有用處。桂枝麻黃各半湯, 臨床用治蕁麻疹及皮膚瘙癢症均獲效。如發汗後, 心動悸, 用桂枝甘草湯合栝樓薤白湯共奏溫通心陽之功。又如發汗後身疼痛的桂枝新加湯, 太陽病下後大實痛的桂枝加大黃湯等, 都是桂枝湯的運用擴展到許多雜病範圍。再如以桂枝湯為基礎演變的小建中湯、當歸四逆湯等, 雖方名改變, 但桂枝湯的原意並未改變, 而其功用主治則有別於桂枝湯。可見仲景用方的隨意性, 是十分靈活的。

例二, 傷寒論的小柴胡湯, 用途廣變化多,如大柴胡湯、柴胡加龍牡湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡桂枝各半湯、柴胡加芒硝湯、四逆散等, 這些方都是以小柴胡湯化裁而成。筆者在實踐中還探索到以小柴胡湯為基礎, 化裁運用的有柴胡陷胸湯、柴胡瀉心湯、柴胡五苓散、柴胡白虎湯、柴胡龍牡合甘麥大棗湯、柴胡合酸棗仁湯、四逆散合朴姜夏草參湯、四逆散合小承氣湯等,都是臨床常用的小柴胡湯變易方。如此將桂枝湯與小柴胡湯權宜化裁, 在辨證的前提下, 方隨證變, 在理論上和臨床上都是十分中肯的。由此可見, 經方化裁, 足知仲景用心良苦。

2 .經方與時方合并化裁

①桂枝湯合玉屏風散, 治營衛不和的表虛證, 變桂枝湯調和營衛為補氣疏風、調和營衛;桂枝湯合補中益氣湯, 補益肺氣、調和營衛。兩者均可治虛人外感, 是傷寒汗法的重要補充。前者營衛不和, 氣虛夾風;後者營衛不和, 肺氣不足, 二者有氣虛孰輕孰重之分, 都是治體虛感冒的良方。

②桂枝湯合二陳湯, 治表虛兼有濕痰, 以桂枝湯調和營衛, 以二陳湯理氣化痰, 與桂枝加朴杏湯有異曲同工之妙, 一者以喘為主, 一者以痰為主。

③桂枝甘草湯加党參、黃芪, 即參桂保元湯。治心動悸, 氣虛胸悶, 亦可合栝樓薤白半夏湯, 是治心動悸、胸痹之常用方。

④芍藥甘草湯合四妙散, 治風濕熱痹, 腰以下肢體疼痛。芍藥甘草湯合「四金」湯, 一則緩急止痛, 一則消石排石, 治尿路結石有預期之功效, 且無副作用。

⑤四逆散合良附丸, 是胃脘痛之首選方, 四逆疏肝理脾, 良附散寒止痛, 對胃潰瘍, 十二指腸潰瘍, 淺表性胃炎都有較好的療效, 這是中醫胃病治肝的範例。四逆散合小承氣湯加川楝子、鬱金治急、慢性胰腺炎療效顯著。

⑥柴胡二陳湯, 即小柴胡湯合二陳湯, 是治感受風寒, 咳喘痰多之症, 亦可加乾薑、細辛、五味子溫化水飲。柴胡平胃散即小柴胡湯合平胃散, 凡外有表寒, 內有脾濕, 腹瀉便溏, 所謂「空調病」 , 可權宜用之。柴胡溫膽湯, 即小柴胡湯合溫膽湯, 對錶里不和, 肝膽不和, 膽胃濕熱, 痰熱互結等疾病, 皆可用之。此方適應病種甚多,以此加減, 頗具療效。還有柴胡胃苓湯, 即小柴胡湯、平胃散、五苓散三方合用, 對濕熱黃疸用之頗效, 是急性黃疸型肝炎的最佳選擇。

⑦柴胡四物湯, 即小柴胡湯合四物湯。傷寒論有經水適來與經水適斷用小柴胡湯, 治婦女經期感冒, 用小柴胡湯調治有效。但據月經動血的病機, 無疑應當涼血或養血, 故加入四物湯, 熱證者加知母、丹皮, 是符合臨床實際的。總之, 用好經方必須掌握上述的關鍵問題,深讀《傷寒論》, 對書中綱領性條文, 辨病機、辨主證、鑒別診斷等條文, 從正面從反面深入琢磨, 在學中用, 在用中學, 臨床上堅持多用經方,多下一番功夫, 成為新一代仲景傳人是可望而又可及的。

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