胰島素越加，血糖越差？警惕一種綜合征！

胰島素加量，但血糖卻不見降低反而升高，怎麼回事？

作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳

來源丨醫學界內分泌頻道

一

胰島素強化，血糖很「凌亂」

這是筆者進修時所遇病例——

患者女性，58歲，2型糖尿病病史10年。發病之初曾服用二甲雙胍、阿卡波糖等藥物，5年前因血糖控制不佳改用精蛋白生物合成人胰島素30R早18U、晚16U皮下注射，起初血糖達標，近半年來調整劑量，血糖仍波動大，空腹血糖波動於2.3～18.6 mmol/L，餐後2小時血糖波動於3.1 mmol/L～25.2 mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%，遂於外院進行三餐前門冬胰島素+甘精胰島素強化（表1）。既往脂肪肝、高脂血症。查體無明顯陽性體征，體重指數22.6kg/m2。

思考：

增量胰島素，高血糖變低血糖或更高；

空腹低血糖頻發，是胰島素瘤，自主分泌大量胰島素所致？還是存在胰島素抵抗？

二

血清胰島素「漲停板」，真兇竟是IAA

外院疑為「胰島素瘤」，因無法檢測血清胰島素，先停用胰島素半月，期間改為阿卡波糖50 mg三餐嚼服，高血糖、低血糖仍交替出現，患者遂來我院。完善檢查，血、尿、糞常規、血凝、甲狀腺功能、肝腎功能、電解質、皮質醇及促腎上腺皮質激素( ACTH) 、性激素、生長激素等均正常；腹部CT及增強核磁示胰腺未見佔位。糖化血紅蛋白 11.8%。查血清胰島素、C肽、真胰島素和胰島素自身抗體（IAA），如表2：

思考：

胰島素抵抗也可表現為血糖波動大，頑固的低血糖發作，但常伴黑棘皮病和雄性化表現，胰島素升高幅度不會超過正常值的10倍，IAA陰性，本例可除外；

胰島素瘤低血糖多發生於空腹，本例為餐前餐後均發生；胰島素升高幅度不會超過正常值的10倍，影像學檢查胰腺常有佔位表現，本例可除外；

IAA陽性成為突破口——它是抗胰島素抗體，可與自身胰島素結合。結合後胰島素不能發揮效應，於是造成高血糖，進一步刺激了胰島β細胞分泌胰島素，因而產生大量與抗體結合的胰島素；

胰島素和IAA的結合，擴大了血清胰島素「儲存池」。一旦胰島素分泌減少，游離胰島素和胰島素-IAA複合物間的平衡就被打破。胰島素-IAA複合物發生解離，大量游離胰島素釋放入血，引起低血糖；

外源性胰島素抑制C肽分泌，停用後C肽仍較高，但明顯與胰島素增高程度不匹配，提示所測胰島素為內源性。電化學發光法受IAA干擾，IAA和胰島素結合率越高，所測胰島素結果假性升高幅度越大；聚乙二醇沉澱法可去除IAA，測得胰島素為游離胰島素。

上述分析考慮合并胰島素自身免疫綜合征（IAS）。

三

關於IAS，補腦又實用的知識點

IAS又稱自身免疫性低血糖，就是高濃度免疫活性胰島素和IAA的分分合合，擾亂了血糖，對於合并IAS的糖尿病患者更是如此。

IAS發病與遺傳、自身免疫缺陷、服用含巰基的藥物（如甲巰咪唑、谷胱甘肽、丙基巰嘧啶、卡托普利、α-硫辛酸）誘發機體產生IAA有關；

根據餐前或餐後低血糖，未接受胰島素治療但IAA陽性且活性升高，OGTT可為糖耐量減低甚至糖尿病和/或誘發低血糖，血清胰島素在正常上限的10倍以上，C肽升高程度與之「分離」，排除胰島素瘤等後診斷；

IAS呈自限性，80%的患者1～3個月內可自行緩解。需少量多餐、低糖、高蛋白、高纖維飲食，去除誘因，使用糖皮質激素、免疫抑制劑或血漿置換。

四

血糖波動大，多想個為什麼

患者繼續使用阿卡波糖（50 mg/次，每天三次）控制血糖，血糖逐漸穩定，低血糖發作減少，血糖監測見表3。

思考：

本例停用胰島素後，血糖逐漸穩定，無低血糖，考慮IAA為外源性胰島素所致的抗體；

IAA陽性也見於注射胰島素的糖尿病患者，此類患者IAA親和力高、不易解離，滴度低，隨時間延長逐漸下降，不造成反覆低血糖；

經典IAS患者為未使用胰島素且IAA陽性，其診斷範圍是否需要擴充值得商榷；

對於使用胰島素的糖尿病患者，當血糖波動不能用胰島素作用特點解釋時，應多想個為什麼，如化驗存在高濃度胰島素，應想到檢測胰島素自身抗體，排查IAS；

糖尿病合并IAS患者應果斷應用胰島素及胰島素促泌劑，使用阿卡波糖減少碳水化合物吸收，從而減少對胰腺分泌胰島素的刺激，必要時可用糖皮質激素。