走出治療誤區 讓痛風不再來

　　文章作者：王煒 李月紅 北京清華長庚醫院腎內科

　　痛風是由於嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少導致血尿酸水平升高，過飽和的尿酸鹽結晶析出沉積在關節，引起關節炎症性病變，嚴重時可致關節破壞，長時間高尿酸血症還會造成腎臟損傷，增加高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病的發病率。

　　長久以來，痛風像惡魔一樣，給患者帶來巨大的痛苦，一旦患病，反覆發作，難以擺脫。最近的研究及指南表明，痛風是可以控制，甚至治癒的，導致痛風經久不愈的主要原因在於治療不當，下面對近2年國內外發布的痛風治療指南進行總結，幫助大家走出治療誤區，讓痛風不再來！

　　痛風急性發作期的治療

　　痛風急性發作時，由於懼怕藥物副作用，部分患者選擇忍耐，認為單純止痛治標不治本，不吃為好。這個觀點是錯誤的，痛風的癥狀是由尿酸鹽結晶沉積引起炎症反應所致，因此，急性發作期的藥物，不僅為止痛，更為控制炎症，循證醫學證據表明，在痛風發作12小時內開始抗炎鎮痛治療預後更佳。

　　可選用的藥物有：非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙鹼和糖皮質激素。不同指南推薦的首選用藥不同，充分考慮藥物禁忌症的情況下個體化給葯。我國指南推薦首選NSAIDs，不同非選擇性NSAIDs之間療效無顯著差別。目前還沒有大型研究比較非選擇性NSAIDs與選擇性環氧化酶（COX-2）抑制劑在治療痛風性關節炎方面的療效，若患者存在胃腸潰瘍等消化道高危因素，可優先選用COX-2抑制劑，或加用抑酸劑。秋水仙鹼具有突出的胃腸道副作用，若能耐受可選用低劑量秋水仙鹼，起始劑量1mg，1小時後追加0.5mg。使用P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（環孢素、克拉黴素、酮康唑和利托那韋）的患者不得使用秋水仙鹼。短期使用糖皮質激素（口服30-35mg/天，或肌肉注射/關節腔注射）安全性良好，可用於對NSAIDs和秋水仙鹼不耐受的患者。對於重度急性痛風發作者（如多關節受累）可考慮聯合用藥，如秋水仙鹼聯合NSAIDs，或秋水仙鹼聯合激素。嚴重腎功能不全患者盡量避免使用秋水仙鹼和NSAIDs。

　　如果對以上三種藥物均不耐受，可考慮選用IL-1抑制劑，如抗IL-1β單抗canakinumab，該葯已在歐洲上市，批准用於治療對秋水仙鹼、NSAIDs和激素有禁忌的痛風患者。Anakinra，一種IL-1受體拮抗劑，尚缺乏RCT研究。使用IL-1抑制劑有導致敗血症的風險，因此在用藥前需要先除外潛在感染。

　　降尿酸治療很重要

　　痛風急性發作時，患者往往會積極尋求治療，而在痛風發作間期，由於無任何癥狀，患者多選擇不進行治療，這是痛風治療的又一誤區！血尿酸水平升高及濃度波動是導致痛風發生及反覆發作的根本原因，血尿酸水平達標能有效減少痛風關節炎的急性複發和痛風石的形成。血尿酸達標的時間足夠長就能使沉積在組織中的尿酸結晶溶解，甚至能使痛風石變小、減少。而歐洲的調查研究顯示，痛風患者中只有一半接受了降尿酸治療，我國接受治療的患者比例更低。進行降尿酸治療的患者，使用的降尿酸藥物劑量往往是不足的，導致血尿酸水平不達標，痛風仍然反覆發作。那麼科學的降尿酸治療是怎樣的呢？

　　什麼人應該開始降尿酸治療

　　確定需要降尿酸治療的人群包括：1）急性痛風關節炎頻繁發作（>2次/年）的患者；2）慢性痛風關節炎患者；3）有痛風石的患者。此外，歐洲抗風濕聯盟認為確定診斷痛風的每一位患者，在痛風第一次發作後就應該考慮開始降尿酸治療。推薦對年輕的痛風患者（<40歲）或尿酸水平很高（>480umol/L）和/或具有合并症（腎功能不全，高血壓，缺血性心臟病，心衰）的患者進行降尿酸治療。但美國醫師協會並不推薦對只有一次痛風發作或偶爾發作痛風的患者進行長期降尿酸治療。

　　降尿酸治療的目標

　　進行降尿酸治療的患者應監測血尿酸水平，推薦維持在<360umol/L。對於嚴重的痛風患者（痛風石、慢性關節病變或反覆發作），推薦將血尿酸降至<300umol/L有助於尿酸結晶的溶解。有研究表明，尿酸有助於防止各種神經退行性疾病的發生，如帕金森、阿爾茨海默病等，因此不推薦將血尿酸水平長期（數年）控制在<180umol/L。血尿酸<360umol/L應保持終身，有研究表明在停止降尿酸治療5年後，40%的患者出現了複發。

　　降尿酸治療的藥物選擇

　　降尿酸治療的藥物有抑制尿酸生成的藥物，主要包括別嘌醇和非布司他，促進尿酸排泄的藥物，主要包括苯溴馬隆。使用別嘌醇，應從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為100mg/天，如果需要，可每2-4周逐漸增加100mg。腎功能不全時，起始劑量更低，最大劑量應根據肌酐清除率進行調整，同時密切監測腎功能及有無超敏反應。別嘌醇的超敏反應表現為嚴重的剝脫性皮炎和腎功能損傷，漢族人因為HLA-B5801陽性率比較高，使用別嘌醇發生嚴重過敏性葯疹機率大，甚至導致死亡，在使用別嘌醇前推薦進行HLA-B5801的檢測。

　　非布司他在肝臟代謝，腎臟不是主要的排泄途徑，因此用於輕中度腎功能不全的患者時，無需調整劑量。使用苯溴馬隆時應從低劑量開始，增加飲水量鹼化尿液，避免與其他肝損害藥物同時使用，慎用於合并尿酸性腎結石和重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）的患者。如果單葯最大劑量治療無法達到血尿酸目標，可考慮聯合兩種藥物。

　　此外，還有新型的促尿酸排泄藥物，如lesinurad，有Ⅱ期臨床試驗表明與別嘌醇聯合應用效果良好。在明確證實有尿酸結晶，嚴重慢性痛風石和生活質量差的患者，如果用現有的藥物最大劑量（包括聯合應用），仍不能使血尿酸水平達標，可考慮使用pegloticase（聚乙二醇化尿酸特異性酶），目前已通過Ⅲ期臨床研究。

　　降尿酸過程中的預防性治療

　　在降尿酸治療過程中，由於組織中沉積的尿酸結晶溶解，可能會誘發痛風急性發作。在降尿酸治療開始的3-6個月內，推薦進行預防性治療，藥物可選擇低劑量秋水仙鹼（0.5-1mg/天）或低劑量NSAIDs，尚無IL-1抑制劑批准用於預防性治療。

　　其他藥物治療

　　當使用袢或噻嗪類利尿劑的患者發生痛風時，建議替換利尿劑；另外，還有一些藥物具有促進尿酸排泄的作用，如氯沙坦或鈣離子拮抗劑，他汀類或非諾貝特，因此對於合并高血壓或高脂血症的患者可選用此類藥品。

　　經過科學合理的治療，降低痛風患者的痛苦，選用合適的藥物長期維持血尿酸水平達標，降低痛風複發頻率，使尿酸結晶、痛風石溶解，讓痛風不再來！

參考文獻

2016 updated EULARevidence-based recommendations for the management of gout。 Ann Rheum Dis。 2017Jan ；76（1）：29-4。

2016

中國痛風診療指南。中華內科雜誌。2016年11月第55卷第11期。

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北京清華長庚醫院腎內科

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