外科王博士信箱：低位直腸癌的保命與保肛

健康 03-21

外科王博士信箱：低位直腸癌的保命與保肛

王煒，廣東省第二中醫院普外科主任，醫學博士

以往認為，直腸癌遠側腸管切除至少5 cm，即「5 cm」原則。如果按照這個原則，那麼低位直腸癌的切除範圍常常需要包括肛管才能保證「根治性原則」。患者不得不接受改道性造口，給手術後的生活造成極大不便。但直腸癌的治療原則始終是「保命，保肛」。在保命的前提下，保留肛門，提高患者的生存質量。那麼，低位直腸癌患者什麼情況下可以保留肛門呢？

文 I 王煒

作者系廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東省第二中醫院外二科主任，主任醫師，教授，醫學博士，博士後。出診信息：周一、周三上午。聯繫電話：020–83592485，24小時諮詢電話：020–834994633

對於低位直腸癌的患者來講，由於解剖學和腫瘤病理學的原因，外科手術切除存在永久性改道造口的風險（也就是不能保留肛門），不同程度的性功能和泌尿功能障礙，局部複發率高，以及會陰部疼痛等問題。嚴重影響著患者術後的生存質量。

低位直腸癌患者什麼情況下可以保留肛門？

以往認為，直腸癌遠側腸管切除至少5 cm，即「5 cm」原則。如果按照這個原則，那麼低位直腸癌的切除範圍常常需要包括肛管才能保證「根治性原則」。患者不得不接受改道性造口，給手術後的生活造成極大不便。

隨著大量的臨床研究與觀察，現代醫學逐漸達成了以下共識：1.腹膜返折下的直腸淋巴引流是向上、向側方的，而不向下；2. 直腸癌遠側腸管切除2 cm以上已經可以滿足根治性原則。也就是說以往不能保肛的相當一部分患者現在可以實行保肛手術，患者術後生存質量得到極大提高。

醫案：超低位高齡直腸癌患者治療經驗

下面我們來一起分享一位超低位高齡直腸癌患者的治療經驗。

患者張XX，女性，80歲，發現大便習慣改變，間斷伴有粘液性便血一周，到當醫院就醫，腸鏡檢查後提示：直腸腫瘤，後病理報告為中分化腺癌。患者因年紀較大，當地醫院建議其轉上級醫院。後患者出現腹痛並逐漸加重，經質詢和介紹來到我們科就診，患者入院時情況：精神疲倦，貧血貌，全身乏力，腹脹腹痛納差，解粘液樣血便。

入院後查腹部CT顯示：1、直腸段距離齒狀線4.5cm腸壁不均勻性增厚並輕度狹窄，大小5.0*4.0*3.0cm；考慮直腸癌。癌胚抗原CEA 39.42(ng/ml)↑。直腸指檢進指4.5cm觸及腫瘤下緣。

經過術前積極準備，營養不良，低蛋白，慢性貧血得到明顯改善。充分術前準備後，在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治切除、雙吻合器超低位吻合保肛術，吻合口距離齒狀線2cm以內，手術順利，術後3天下床活動，術後7天恢復正常飲食，大小便正常。目前患者生存良好。

術後病理提示：中分化腺癌，潰瘍型，大小5.5*4.5*3cm；癌組織浸透腸壁全層及脂肪組織；癌組織距近端切緣19cm，距離遠端切緣1.7cm，管型吻合器內近、遠端直腸各0.5cm長，近端、遠端斷緣均未見癌；腸周淋巴結見轉移癌（5/14，癌巢最大直徑0.5cm）；病理分期：pT3N2M0。

該例患者為高齡女性，腫瘤較大、位置低，距肛門4.5cm，未侵犯盆筋膜，骨盆寬大。回顧全程治療經過，我們認為，超低位切除吻合保肛因該滿足以下幾個條件：

01腫瘤不易過大，過大的腫瘤使得操作空間喪失；

02腫瘤沒有侵犯盆筋膜；

03術前的解剖學定位具有一定的伸縮性。由於直腸通常是呈弧形固定於盆腔，手術中，往往在離斷了左右側韌帶以及直腸骶尾韌帶後，直腸可以獲得3-5cm的伸長，為超低位吻合創造了條件；

04骨盆要夠大，過小的骨盆往往限制手術操作空間，女性患者佔有一定優勢；

05雙吻合器的使用會使超低位吻合保肛獲得更大的成功率。

06腫瘤遠端距離斷緣的距離要加上吻合器內的遠端直腸長度，以2cm以上為益。

07近、遠端切緣必須保證無瘤，有疑問時需做術中快速病理來保證手術的徹底性。

08TME原則。