機器人手術系統在低位直腸癌保肛手術中的應用

作者：許平平 許劍民

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2017,20(6)

低位直腸癌是指位於腹膜反折平面以下或距肛緣5~7 cm以內的直腸惡性腫瘤。與西方國家相比，國內直腸癌流行病學具有發病率高、中低位直腸癌和青年患者比例高的特點。低位直腸癌患者能否保肛，是外科醫師關注的焦點。

隨著直腸淋巴引流理論的提出、腫瘤下切緣長度研究的深入、新輔助放化療的應用以及全直腸系膜切除（toatal mesorectal excision，TME）技術的開展，低位直腸癌保肛手術的研究不斷推進，目前已有多種保肛手術用於臨床。

隨著微創理念的深入，如何在保肛基礎上最大限度地減少創傷和促進快速恢復，已成為外科同道新的挑戰。腹腔鏡低位直腸癌保肛手術操作難度大、配合要求高，還可能存在TME和環周切緣方面的劣勢。

近10年來，機器人手術系統憑藉著圖像高清、操作穩定靈活等優勢，已廣泛用於結直腸癌手術中。本文將從應用原則、應用術式及應用前景3個方面綜述機器人手術系統在低位直腸癌保肛手術中的應用。

一、機器人手術系統在低位直腸癌保肛手術中的應用原則

機器人低位直腸癌保肛手術的應用原則包括兩大方面：

（1）結構的根治切除；

（2）功能的完整保留。

結構的根治切除不僅應遵循腫瘤外科不切割、整塊切除及無瘤技術原則，還須遵循TME原則。其基本要求是徹底切除原發病灶及區域淋巴結等組織，防止術中腫瘤細胞的脫落種植和血行轉移，達到根治的效果。

對於後者，其核心在於保護肛門括約肌以維持正常的排糞控制功能。此外，低位直腸由自主神經支配，壁內含有較多的排糞意識感受器，術中予以注意並避免損傷也是重要方面。

目前，低位直腸癌保肛手術尚無明確適應證。普遍意義上認為，能否實施保肛取決於患者的全身狀況、腫瘤浸潤或轉移程度、腫瘤分化級別、腫瘤下切緣距齒狀線距離以及術者經驗。低位直腸癌多可在指診時觸及，詳細的病史採集和指診有助於了解患者全身狀況和腫瘤大小及盆腔臟器侵犯情況。

術前肛門功能是影響是否能保肛的重要因素，對術前已有肛門功能障礙如排糞難以控制、既往肛門損傷史等患者，積極保肛未必合適。直腸MRI、內鏡超聲和腹盆腔CT等檢查，有助於術前評估腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移情況。對於未分化或者低分化的直腸癌，不建議勉強保肛。

對於術前接受新輔助放化療的患者，根據腫瘤緩解退縮程度決定能否保肛。腫瘤下切緣距齒狀線距離是能否保肛的重要參考。下切緣殘餘腫瘤細胞將引起局部複發或遠處轉移，因此必須確保下切緣陰性。基於下切緣在保肛手術中重要性，對其安全距離的認識從未停止，從5 cm到2 cm、再到1 cm、甚至0.5 cm，見證了學者不斷探索的歷程。

最新版美國國家綜合癌症網路（NCCN，2017 V1）指南推薦，遠端切緣距離不少於1~2 cm，需術中冰凍病理確保切緣陰性。目前多認為，若肛直腸環未受腫瘤侵犯，且其上有2 cm正常腸段，即可考慮保肛手術。當然，患者的體型、接受新輔助放化療等具體情況也是重要參考因素。

應該看到，我國直腸癌5年總生存率和歐美國家仍有差距。不合適的保肛手術導致的術後局部複發率是5年生存率不高的重要原因。儘管追求腫瘤根治與功能完整並重，是醫患雙方永恆的追求，但醫者抉擇的原則應是：生命第一，功能第二。

二、機器人手術系統在低位直腸癌保肛手術中的應用術式

1.機器人手術系統應用於低位直腸前切除術：

雙吻合器技術的出現，低位直腸前切除術可取得滿意的治療效果。但由於盆腔空間狹窄、腹腔鏡下切緣判斷困難等因素，尤其是患者肥胖或者腫瘤較小時，腹腔鏡手術操作困難，具有一定的局限性。

既往報道，腹腔鏡直腸癌手術環周切緣陽性率為4.2%~16%。其中低位直腸癌保肛手術環周切緣陽性率更高。機器人手術系統視野清晰，機械臂操作靈活，能夠在狹小盆腔中自如操作，目前已廣泛應用於低位直腸前切除術。

Baek等報道，機器人直腸癌保肛率65.7%，術後生存方面也具有較大優勢。Park等研究顯示，41例機器人低位直腸癌組無一例行APR手術，手術時間較腹腔鏡組明顯延長（231.9 min比168.6 min），兩組在淋巴結清掃、中轉開腹率、住院天數、術後腸道功能恢復方面差異無統計學意義。

Park等報道，機器人組低位前切除術33例，腹腔鏡組16例，兩組間手術時間、術中出血、術後短期併發症比較，差異均無統計學意義。Speicher等對6 403例接受手術的低位直腸癌患者進行分析，與腹腔鏡組相比，機器人低位直腸前切除術組中轉開腹率更低（9.5%比16.4%，P < 0.001），而淋巴結清掃、陽性切緣、再次手術率、住院天數和吻合口瘺發生率等方面差異均無統計學意義。

自2010年以來，國內陸續有機器人低位前切除術應用於低位直腸癌的報道，術者均認可機器人手術在觀察盆腔神經、游離骶前及側方時的優勢明顯；研究還發現，機器人手術中轉開腹率更低。

目前來看，機器人低位直腸前切除術是安全可行的，保肛率高是其潛在優勢，但術後恢復和遠期生存的改善仍需進一步大樣本驗證。

2.機器人手術系統應用於經肛括約肌間切除術：

經肛括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）是在Parks術和改良Bacon術基礎上提出的，主要適用於直腸系膜游離後腫瘤下緣距肛直腸環2 cm的T1、T2期腫瘤。經齒狀線或者白線經肛門內、外括約肌之間游離腫瘤後移除標本，經肛門行手術結腸肛管端端吻合。

腹腔鏡下操作視野清晰，但因盆腔狹小、分離平面較低等緣故，手術操作難度較大。機器人手術系統在該術式的應用漸有報道。Kang等報道，47例低位直腸癌外科治療患者，手術時間為（360.0 ± 128.5）min，術中出血量為（15.0 ± 236.5）ml，其中腫瘤下緣距離為（1.0 ± 1.2）cm，3例患者出現環周切緣陽性，2年無疾病生存率為83.7%。

Park等回顧性比較機器人ISR和腹腔鏡ISR發現，機器人組手術時間更長（235.5 min比185.4 min，P< 0.001），這可能與安裝系統不熟練有關。Park等對8例低位直腸癌患者行完全經腹機器人ISR術，中位手術時間為210 min，術中出血為40 ml，住院時間為8.0 d，淋巴結清掃10.0枚，所有患者達到R切除，切緣均為陰性。

Kuo等分析機器人ISR手術學習曲線時提出，機器人手術安全可行，但手術時間更長（485.8 min比374.3 min，P< 0.001），隨著經驗的增加手術時間能夠縮短。Kim等對108例經腹ISR比114例開放ISR患者行前瞻性比較發現，機器人組在自主神經及性功能保護方面具有明顯優勢（P< 0.05）。

Park等報道，106例機器人ISR手術平均手術時間為271.6 min，平均術中出血量為129.5 ml，術後併發症發生率18.9%，均優於腹腔鏡ISR組，兩組間5年複發率、5年無疾病生存期和5年總生存期差異無統計學意義。

機器人手術系統能夠在開腹手術更低的層面進行游離，可完全經腹入路完成括約肌間切除。由於ISR手術本身技術難度比較大，術中部分切除或全部切除肛門內括約肌，術後肛門功能受影響，可存在夜間糞便溢出可能。目前，機器人手術系統在該術式的應用仍處於探索階段，有待進一步的研究。

3.機器人手術系統應用於經肛門直腸外翻出切除術：

經肛門直腸外翻出切除術又稱為Welch手術。是指腫瘤近端切斷腸管，再經肛門將直腸黏膜外翻，使遠端直腸腫瘤及其系膜一併從肛門外翻拖出，體外直視下切除腫瘤及安全距離處腸段，最後將直腸殘端經肛門送回盆腔後，使用雙吻合器進行腸管吻合，或者將近端腸段經腸腔拖出，行腸腸吻合後推回直腸內。由於腫瘤在翻出時易受擠壓導致腫瘤細胞種植轉移，故該術式一直未能得到推廣。

隨著微創保肛手術的開展，由於腫瘤下切緣判斷困難，該術式重新被學者認識並用於腫瘤較小、分期較早的低位直腸癌的外科治療。Fukunaga等將此技術用於10例低位直腸癌外科治療，認為其操作簡便、吻合安全可靠，遠切緣安全距離能夠得到保證，並認為該技術可適用於T1~2N期的低位直腸癌，不建議用於T3、T4期或體積較大的腫瘤。

Prete等在2002年至2003年行10例腹腔鏡下低位直腸癌經肛門直腸外翻出切除術，與傳統腹腔鏡組比較，兩組出血、吻合口瘺發生率及功能保護方面差異無統計學意義。國內朱曉明等在該術式的基礎上提出了拖出式直腸適形切除術的極限保肛理念並進行了臨床實踐，但因為樣本量較少及缺乏長期生存等缺點，仍有待於高質量的臨床研究證實。

目前，國內外關於機器人在該術式的報道較少。筆者單位至今（截至2017年3月）已完成51例機器人經肛門直腸外翻切除術，所有病例手術均獲成功。手術時間為（181.2 ± 38.1）min，術中出血量為（87.6 ± 29.2）ml，術後住院天數為（8.7 ± 2.7）d，術後首次排氣時間為（2.2 ± 0.6）d，淋巴結清掃（14.8 ± 5.6）枚，短期臨床結局方面均取得滿意的效果，長期生存仍在隨訪中。

我們認為，直視下判斷腫瘤遠切緣安全距離，並完成直腸的橫斷可保證腫瘤徹底根治。在嚴格把握適應證的情況下，該術式是安全可行的，值得進一步推廣和應用。

三、機器人手術系統在低位直腸癌保肛手術的應用前景

20世紀80年代以來，機器人手術系統從最初用於輔助治療到廣泛應用於結直腸腫瘤外科治療。既往研究表明，機器人手術系統在盆腔自主神經保護及較低層面分離具有相當優勢，手術保肛率較高，但手術時間較腹腔鏡組延長，可能與機器人系統安裝不熟練有關；其餘如手術出血量、清掃淋巴結數目、患者總體生存率等方面與腹腔鏡手術無明顯差異。

機器人手術系統獨特的技術優勢在於能在狹小的盆腔空間能夠快速精確地進行游離、切割、吻合等操作。可以相信的是，隨著外科器械的研發和手術經驗的累積以及大樣本隨機對照研究的開展，機器人手術系統保肛手術應用將更為廣泛，有望引領低位直腸癌微創治療的新潮流。

參考文獻【略】

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