2017版《醫保藥品目錄》發布將為乙肝治療帶來哪些影響？

2月21日，人社部印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（以下簡稱《醫保藥品目錄》），這是對《醫保藥品目錄》的第4次調整。該版《醫保藥品目錄》較2009年版目錄新增339個藥品，增幅約15%，其中包括一些乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治療藥物，令肝病專家和患者歡欣鼓舞。世界衛生組織（WHO）駐華代表處曾寶玲（Po-Lin Chan）博士也對此表示祝賀。為深入了解2017版《醫保藥品目錄》發布將為乙肝治療帶來哪些影響，本刊記者採訪了首都醫科大學附屬北京友誼醫院賈繼東教授。

醫保目錄的更新，將提高慢性乙肝一線治療藥物可及性

新版《醫保藥品目錄》納入了WHO推薦的兩種慢性乙肝一線治療藥物（即恩替卡韋和替諾福韋酯），這是一個重大的進步。在過去，僅有恩替卡韋被納入醫保目錄，而這次可以說，補齊了乙肝治療的一塊重要短板。這兩種一線治療藥物不存在交叉耐葯，因而可以相互挽救治療，而且對拉米夫定、替比夫定耐葯的慢性乙肝患者，替諾福韋酯更是必不可少的治療藥物。

當然我們更希望臨床上能將WHO推薦的這兩種一線治療藥物作為治療首選，而不是其他耐葯後才選擇的藥物，因為這樣會使其療效大打折扣。

抗病毒藥物報銷適應證的擴大，有利於減少HBV母嬰傳播

本次醫保目錄中，抗病毒藥物報銷的適應證也有所擴大，准入「替諾福韋酯和替比夫定用於阻斷母嬰傳播」。這對於預防乙肝病毒（HBV）母嬰傳播將有很大的推動作用，也與我國的最新研究成果及臨床指南推薦意見相吻合，做到了與時俱進。

美國紐約大學潘啟安（Calvin Q.Pan）教授擔任第一作者，我國多位肝病、感染、婦產科領域學者共同參與的，發表於《新英格蘭醫學雜誌》的一項隨機對照臨床研究顯示，妊娠晚期給予替諾福韋酯可進一步提高乙肝母嬰阻斷率。該結果受到了國內外學術界及WHO高度重視和充分肯定，將為完善和修改國內外指南提供高級別臨床證據。

預防和阻斷HBV母嬰傳播是一項重要的工作。在我國，對於乙肝表面抗原（HBsAg）陽性母親所生的新生兒，目前採用的乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯合免疫策略非常成功，能阻斷90%~95%的HBV母嬰傳播，但仍有5%~10%的漏網比例。據此估算，全國每年新生兒中發生HBV傳播的數量仍在數萬，這也是個不小的數目。如果通過妊娠晚期給予抗病毒治療進一步提高母嬰阻斷率，將進一步降低小年齡組人群的HBV感染率，從而進一步減少我國乙肝患者的增量。

慢性乙肝治療理念需要啟動「腦筋急轉彎」

慢性乙肝治療需要「腦筋急轉彎」，一是「抗乙肝病毒藥物選擇不同於抗生素的升階梯原則，首次藥物選擇要一錘定音」，二是「好葯也不能貴得讓普通老百姓用不起」。前者是個技術問題，從預防和管理耐葯的角度比較容易理解；但後者是個公共衛生和社會學問題，從醫務人員到整個社會，都需要轉變觀念。

從醫學專業技術角度來講，目前的觀點已經很清楚了。對於低效、高耐葯的抗病毒藥物，即使其價格再便宜也不應該廣泛使用； 因為其導致耐葯的機會很高，並為後續治療帶來很大不利影響，而且導致花費更多的醫療費用。因此，國際國內指南，特別是主要針對中低收入國家和地區的WHO指南，強調對於乙肝患者的治療，必須首選高效低耐葯的替諾福韋酯和恩替卡韋。

從商品經濟和一般市場規律的角度而言，人們普遍接受以下現象：一分價錢一分貨、好葯就賣好價錢；有經濟實力的患者可以用好葯，經濟實力較差的患者只好用便宜葯。但是從公共衛生和社會公平的角度，政府和社會不應該容忍這種不合理現象持續存在。這是因為，藥品不是一般的商品，更不是奢侈品，因此不能放任其按照一般市場經濟邏輯行事。對於與國民健康利益攸關的藥物，特別與傳染病等重大公共衛生問題攸關的藥物，如果該藥物被證實非常有效，那就一定要通過政府部門、企業界、學術界、非政府組織及全社會的良性互動，通過政府談判等各種有效措施把藥品價格降下來，讓普通患者用得起。這也正是WHO等國際組織積極呼籲和大力倡導的衛生健康平等可及的理念。

《中國醫學論壇報》曾持續關注並多次組織研討我國抗乙肝藥物可及性問題，值得欣慰的是，這些問題得到了較好的解決。去年，我國通過政府談判成功地將替諾福韋酯治療乙肝的價格降低了60%以上，今年這次醫保報銷目錄調整將其納入，也是理所當然、水到渠成。這種模式可使得國家醫保系統能承擔得起，老百姓得到實惠，企業也通過擴大銷售獲得相應的利潤，最終可以實現政府、企業和患者多贏的局面。

2030年消除慢性乙肝，中國任重道遠

WHO全球消除病毒性肝炎策略要求，到 2030年，乙肝新發感染人數降低90%，慢性乙肝所導致的死亡人數減少65%。得益於我國預防為主的公共衛生政策和各方的共同努力，第一個目標已經提前完成，但對於完成後一個目標，仍面臨巨大的逃戰。這要求必須提高乙肝治療可及性、擴大治療人群，還須規範抗病毒治療並積極研發新葯。

• 規範抗病毒治療 為提高基層醫生規範化預防、診治乙肝的能力，2016年，國家衛生計生委醫藥衛生科技發展研究中心啟動了「中國基層乙肝防治與健康管理技術培訓項目」。項目計劃2016-2018年在全國各地舉辦60餘場培訓班，計劃培訓7000多名基層醫生，著重提高乙肝防治能力。

該項目專家組組長賈繼東教授介紹說，這是一項純公益性學術培訓活動，主要依託中華醫學會肝病學分會及感染病學分會及各省市醫學會的專家資源和衛生行政部門的組織協調作用，而支持本項活動的企業對於授課內容、授課地點、授課教師及學員的選擇，均不提任何意見和要求，也不參與任何會務安排。截至目前，該項目培訓已經在全國30個二、三級城市開展，本課程內容突出實用性、授課形式強調互動性，深受廣大基層醫生的歡迎和認可。

賈教授特別指出，關於抗病毒治療的規範化問題，不僅僅是基層醫院的醫生需要培訓，其實大城市、大醫院的醫生也同樣需要繼續教育和觀念更新。隨著WHO和中國慢性乙肝防治指南的不斷更新，每位醫生都需要學習最新的循證醫學證據，以減少不規範治療，避免不必要的醫療花費。

• 擴大治療人群 中國若想達到WHO 2030目標，對於新增乙肝人群的控制，以預防為主；但對於已有疾病人群的控制，須依靠大規模的治療。因此，我們希望國家能在有條件的地區開展試點，通過大規模檢測（發現以前未發現、也未接受治療的慢性乙肝患者）和規範化治療（減少不規範用藥），進一步減少肝硬化和肝細胞癌的發生率和死亡率，從而從總體上降低乙肝相關的疾病負擔。

• 研發新葯 目前，國際上已研究出能夠通過短期療程使丙肝治癒的藥物，這是人類征服慢性傳染病的一個重要里程碑。從長遠來看，徹底消除乙肝所帶來的公共衛生威脅，也需要研發出能夠治癒慢性乙肝的新葯。從目前發展趨勢來看，這可能需要5~10年的時間，5年時藥物研發可能取得突破性進展，10年可能應用於臨床。

目前乙肝抗病毒藥物雖已不同程度地納入國家醫保目錄，但還須解決與地方醫保銜接、進一步成為門診可報銷疾病等具體問題，才能真正為廣大乙肝患者帶來實惠。此外，發現更多的慢性乙肝患者、擴大治療人群，提高規範抗病毒治療水平，亦是乙肝治療中亟待解決的問題。我們相信，通過政府、企業、學界、患者及媒體等多方努力，進一步破解乙肝治療的「瓶頸」，一定會實現沒有乙肝的未來！

《中國醫學論壇報》

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！