劉渡舟：使用經方的關鍵在於抓住主證

《傷寒論》的內容，多能理論聯繫實際，理法方葯兼備，形成辨證論治的體系。使人越讀越有味，越用越想用，成為後世醫學的規範。它對發展中醫學，指導臨床實踐，作出了巨大的貢獻。

《傷寒論》實載113方(佚1方)。其方結構比較嚴謹，藥味精鍊，配伍有度，煎服得法。比起《內經》13方，有了新的發展，故被後世醫家所推崇，獲有「醫方之祖」的稱號。

辨證論治是中醫必須遵循的準則。理法方葯的統一，更是取得療效的關鍵，所以，經方運用得當，往往效如桴鼓。

為了正確運用經方，現談談個人體會——使用經方的關鍵在於抓住主證，希望得到讀者們的重視，以期對學習和使用《傷寒論》方有些裨益。

《傷寒論》總結了六經辨證的規律，並於每一方證中又釐定了主證、兼證、變證和夾雜證的層次，為正確地運用辨證論治提供了先決條件。

臨床辨證，要先抓主證。因為主證是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解。

什麼是主證? 主證是指決定全局而佔主導地位的證候。如以六經的提綱證而言，則有太陽病的脈浮、頭項強痛而惡寒的主證；陽明之為病的胃家實的主證；少陽之為病的口苦、咽干、目眩的主證；太陰之為病的腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛的主證；少陰之為病的脈微細，但欲寐的主證；厥陰之為病的消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔的主證。

如以方證而言，則有以發熱、汗出、惡風為主的桂枝湯主證；以惡寒無汗、身痛氣喘為主的麻黃湯主證；以口苦喜嘔、脅痛胸滿、往來寒熱為主的小柴胡湯主證；以煩渴、汗出、高熱、脈大為主的白虎湯主證；以不大便、腹滿痛、潮熱譫語為主的大承氣湯主證；以吐利腹滿、飲食不振、自利益甚為主的理中湯主證；以四肢厥冷、下利清谷、脈微細為主的四逆湯主證；以消渴、氣上撞心、飢而不欲食、食則吐蛔為主的烏梅丸主證。

六經方證的主證，是辨證的關鍵，反映了疾病的基本規律，是最可靠的臨床依據。因此，我們對主證要一抓到底，抓而不放，才有實際應用的價值。只有先抓主證，才符合辨證的思維方法，才能進一步認清兼證和變證，分清辨證的層次，而使辨證的程序井然不紊。

那麼，什麼是兼證?兼證必須在主證的前提下出現，它附於主證而存在，但又補充了主證證候的不足。凡在主證基礎上而見新的證候的，就叫做兼證。舉例而言，如桂枝湯的主證為發熱、汗出、惡風。若兼見氣喘，或者兼見項背強几几等，這便是桂枝湯的兼證。

兼證同主證的關係起到了互相為用、相得益彰的效果。但是必須指出，如果屬於六經提綱證的主證，而出現另一經兼證的，則往往屬於合病與並病的範圍，就不能按兼證來看待。

如太陽病的提綱證，而又出現胸脅苦滿的證候，則多為太陽與少陽並病。如果太陽病的脈浮身痛和陽明病的心煩、口渴同時出現，則叫「二陽合病」。為此，我們所說的兼證，並不是合病與並病，兩者必須分開而不能相混。

兼證還有一個特點，就是它和主證有著千絲萬縷的聯繫，是自然形成的證候，所以它離不開本經發病的範圍。如桂枝湯兼證的喘和項背強几几，都和中風表不解有關。因此，它和合病、並病的實質不同。

為此，如果我們只知抓主證，而對兼證不顧，就不能做到隨證應變，也不能隨著兼證的出現，制訂有效的治法。我認為主證和兼證是並行而不悖的關係，主證反映病之常，兼證則反映病之變。做到知常達變，方足以盡辨證之能事。

主證和兼證都隨六經方證而出現。它們在病機上比較一致，分歧並不太大。其來龍去脈也較清楚，所以有規律可循。至於變證則不然，它不受六經為病範圍所約束，而以獨特地靈活多變的姿態出現，它包括了傷寒以外的許多雜病。

那麼，什麼是變證呢?變證是指太陽病或者少陽病，由於醫生誤治，使原有的主證已罷，而變生他證，不能以正證名之，就叫變證。

《傷寒論》約有三分之一的內容是論「變證」的。變證是被醫生治壞的病。例如太陽病，在治療上沒有發汗，而誤用了或吐、或下、或火的各種治法，由於治療的差錯，使原來的表證不復存在，而新的變證從此油然而生。變證在臨床確有其事，對它的論述，也是十分必要的。

但我反覆地思考，感到《傷寒論》記載的誤治「變證」，有的(不是全部)是著者借用它來講另一個病的，因而未必都實有其事。例如：《傷寒論》的63條至70條的內容(指趙本條文號碼)，是圍繞五臟病的虛實寒熱加以辨證的，是屬於著者精心安排的，不可能是臨床誤治的巧合。

所以，對誤治的「變證」也要一分為二，真的也有，造作的也有，不能絕對化。如果我體會不差的話，那麼，就應把誤治的著眼點放在辨變證的上頭，不必拘於誤治的形式和過程。如能這樣去看，就跳出了誤治的框框，自有海闊天空，鳥瞰全局之快，也就自然不再盯著汗、吐、下條文不放，做「守株待兔」那樣的傻事了。

為此，對於變證，宜從辨證的前提出發，抓辨證的大方向，以達到在傷寒中論雜病的目的。

什麼是夾雜證呢?這必須從兩種情況進行敘述，才能暢達其義。

1．疾病的發生髮展比較複雜，往往涉及許多方面的因素，應當考慮很多的問題。傷寒也是如此，尤其是它與雜病的關係很密切。不知道這一點，就體會不了《傷寒論》辨證論治的地位。

所以，對疾病不能孤立地、片面地去認識。比如《傷寒論》的夾雜證，除小建中湯和炙甘草湯治夾虛證外，還有夾飲氣的小青龍湯證，夾宿食的大承氣湯證，夾里寒的桂枝人蔘湯證，夾上熱而下寒的黃連湯證等等，不勝枚舉。

2．疾病的發生、發展，由於人體的體質不同，如體質的強弱，臟腑的厚薄、性別的男女、年齡的老幼、居住的南北等等差異，決定了感邪雖一，發病則殊的現實。

所以，不能盡在外感上求原因，還必須從個體差異找根據，這就涉及夾雜證的實質問題。基於病有夾雜的特點，形成了新病與老病、標病與本病、表病與里病的交叉出現，使證情的變化比較複雜，在治療上有其差異性。概括而言，《傷寒論》除以六經辨證方法外，又應分主、兼、變、夾雜四種證候，這就使辨證有了層次，有了先後，提高了對辨證的認識。

《傷寒論》言不虛發，句句皆有實踐根據。我們一定要細緻地抓好主證，才能在實踐中發揮作用，更好地指導臨床治療。為了說明抓主證用經方的重要意義，試以個人的臨床治例說明如下：

(一)小承氣湯證

甘肅張某，男，小學教員。自述身體太虛，來求補藥。曾服人蔘健脾、十全大補等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動，不欲飲食，強食則腹中脹痛不支，大便秘結而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。

辨證：此非虛證，乃大實而有羸候也。由於胃家實熱內滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈；腑氣不利，則腹脹痛不欲食；氣結於里，壯火食氣，是以四肢無力。夫土氣太過則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。

處方：厚朴15克 枳實10克 大黃10克

服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負，而腹脹頭暈均蠲。

(二)吳茱萸湯證

丁某，男，53歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹為甚，飲食減少，食後則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無力，舌苔水滑。

辨證：此為厥陰寒證。厥陰寒邪則多動水，是以頭目眩暈而吐涎沫也。《傷寒論》378條：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」是矣。

處方：吳茱萸12克 生薑15克 党參10克 桂枝6克 厚朴12克

服此方獲顯效後，又加減變化共服六劑而安。

(三)芍藥甘草湯證

賈某，男，53歲。癥狀是左腿肚子經常轉筋，發作時聚起一包，腿疼不能伸直。同時，患側的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛難忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。

辨證；陰血不滋，筋脈絀急而腳攣急。

處方；白芍24克 炙甘草12克

連服四劑，而病不發。

(四)黃連阿膠湯證

陳某，女，25歲，未婚。患月經淋漓不止，已有幾個月，面色萎黃，疲乏無力。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢紜紜，反增疲倦。父母憂之，請為診治。索其前服之方，率為溫補澀血之品。六脈滑數，舌色紅，舌尖尤甚。

辨證：心火上炎，無水以制，故心煩而難寐，因陽亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經，而月經淋瀝不止。夫心火上炎，實由腎水之不升。故水火不濟，心腎不交為本證之關鍵。

處方：黃連10克 黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃2枚

共服五劑，月經方止，夜間得睡，心煩不發，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。

趙某，男，49歲。因患肝炎病來京治療。患者口腔乾涸，舌體極硬而卷伸不利，言語受到障礙。其脈沉弦，舌紅絳而苔薄黃。

初診辨為：肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無效。

複診：證屬陰虛津少，似無可疑，繼投白虎加人蔘湯。然服藥數劑，毫無功效可言，使人困惑不解。

三診：詳細問其飲食起居情況，知夜間睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之後則口乾涸更為嚴重。余聆其言，結合心煩失眠與舌紅絳的特點進行了分析，方知此證為心火上炎、腎水不能上濟的病證。不清其火，則徒勞無功，乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌乾涸頓釋。

(五)柴胡加龍骨牡蠣湯證

尹某，男，32歲。因受驚恐而患病，癥狀為：頭暈，失眠，睡則囈語頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，並時發癲癇。望其人神情獃滯，面色青，舌質紅，苔白而干，脈沉弦。

辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽為病；汗出不惡寒、大便不爽，證又兼陽明腑熱之象。此病得於驚恐之餘，而時發癲癇，又與肝膽之氣失和有關。《傷寒論》說：「胸滿煩驚……譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」與此證極為合拍。

處方：柴胡10克 龍骨10克 牡蠣10克 生薑10克 黃芩10克 桂枝6克半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克(布包) 茯苓10克 大棗6枚

服一劑，囈語不發，胸脅滿去，精神好轉。

複診：又加竹茹10克、陳皮10克。服兩劑而病癒，癲癇隨之亦愈。

此證因余抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。

(六)豬苓湯證

崔某，女，35歲。因產後腹瀉，誤認是脾虛，曾服不少補藥，而病不愈。其脈沉而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。

初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服後不見效。

複診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽之後，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證。《傷寒論》第319條云：「少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。」驗之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗為合拍。

處方：豬苓10克 茯苓10克 澤瀉10克 阿膠10克(烊化)

此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸症皆除。

由上述治案可見，抓不住主證，則治療無功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經波折，才能抓住。

要做到抓主證，第一，要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達到抓住主證的目的。第二，要熟讀《傷寒論》原文，反覆誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時才能得心應手。由此可見，「抓主證」是辨證的最高水平。我認為，抓住主證，治好了病，也就發展了《傷寒論》的治療範圍，擴大了經方使用，使人增長了才智，就能繼承和發揚祖國醫學遺產，為人類健康作出更大貢獻。

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