五大類降脂葯及藥物聯合分析

血脂是血漿或血清中所含脂類的總稱，包括膽固醇、甘油三酯、磷脂和游離脂肪酸等。血脂代謝紊亂或高血脂症是動脈粥樣硬化病變形成和發展的重要危險因素。常用調血脂藥物主要分為五大類，即他汀類、貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑和膽汁酸螯合劑(樹脂類)。

1.他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）

代表藥物

辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀。

藥理

通過抑制HMG-CoA還原酶及膽固醇的合成，主要降低血清總膽固醇與低密度脂蛋白，兼有降低甘油三酯的作用。還具有穩定動脈粥樣硬化斑塊、保護血管內皮、抗炎等多種作用，長期服用可以顯著減少心腦血管事件[1]。

臨床

主要用於高膽固醇血症和冠心病患者。

不良反應

主要表現為胃腸道不適、肝損害及肌病。最嚴重的副作用是橫紋肌溶解，可引起急性腎功能衰竭而危及生命。用藥過程中應注意監測肝功和肌酶，若肝臟轉氨酶升高大於正常上限3倍，或者病人出現肌肉酸痛無力、血清肌酸激酶(CK)升高大於正常上限 5 倍，應及時停葯並處理。

禁用

活動性肝病患者以及兒童、孕婦、哺乳期婦女。

2.貝特類

代表藥物

非諾貝特、苯扎貝特、吉非羅齊。

藥理

激活過氧化物酶增殖體活化受體α(PPARα)，通過基因調控，增加血中高密度脂蛋白的濃度，加速乳糜微粒和極低密度脂蛋白的降解，降低血中甘油三酯，進而降低低密度脂蛋白的水平。對甘油三酯降低療效確切，但對膽固醇含量的降低作用明顯弱於他汀類[2]。

臨床

以甘油三酯增高為主的高脂血症的首選。

注意事項

服藥期間需定期檢查肝功能、腎功能及肌酸磷酸激酶、血尿酸等。

禁用

活動性肝病患者以及兒童、孕婦、哺乳期婦女。

3.樹脂類

（膽酸螯合劑/稱鹼性陰離子交換樹脂）

代表藥物

考來烯胺、考來替泊。

藥理

在腸道內與膽酸呈不可逆結合，阻止腸道對膽酸及膽固醇的吸收，促進膽固醇降解的作用，其主要作用是降低血中膽固醇。而對任何類型的高甘油三脂血症患者及純合子家族性高膽固醇血症患者無效[3]。

不良反應

較大，主要集中在胃腸道，表現為噁心、腹脹、消化不良和便秘。可引起脂肪、脂溶性維生素、葉酸吸收不良。

注意事項

長期服用應適當補充維生素 A、維生素 D、維生素 K 等脂溶性維生素及鈣鹽。

4. 膽固醇吸收抑制劑

代表藥物

依折麥布。

藥理

附著於小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而減少小腸中膽固醇向肝臟轉運，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。可在一天之內任意時間服用，可空腹或與食物同時服用[4]。

臨床

主要用於高膽固醇血症和冠心病患者。

不良反應

為頭痛和噁心。

禁忌

禁用於活動性肝病，不明原因的血清轉氨酶持續升高的患者。孕婦、兒童慎用。

5. 煙酸類及其衍生物(水溶性B族維生素)

代表藥物

阿西莫司。

藥理

煙酸在藥理劑量時（1000mg.d-1或更大）具有較強降質作用。機制是降低肝內VLDP的合成，降低血漿TG和LDL-C濃度，同時具有明顯升高HDL-C的作用。由於煙酸的不良反應較大，臨床上已很少人使用。

醫學家研製出一系列鹽酸衍生物，如阿西莫司、煙酸肌醇酯、鹽酸戊四酯等。阿西莫司既能有效降低血漿甘油三酯和膽固醇，且不良反應少，耐受性良好，能明顯改善葡萄糖耐量，不會引起高尿酸血症[5]。

臨床

適用於治療高甘油三脂血症以及甘油三酯升高為主的混合性高脂血症。

不良反應

煙酸可導致顏面潮紅、皮膚瘙癢及胃腸不適，另外，還可引起血尿酸及血糖升高等。

藥物聯合

他汀聯合膽固醇吸收抑制劑：

膽固醇吸收抑制劑與他汀在降膽固醇機制方面存在協同作用，聯合應用時可顯著增強降膽固醇作用。

他汀聯合貝特類藥物：

當需要聯用他汀和貝特類藥物時，優選非諾貝特或非諾貝特酸，因為與他汀的藥物相互作用發生率，要低於他汀和吉非貝齊的聯用。某些情況下，例如處於成本考慮，或者患者不能耐受非諾貝特，吉非貝齊可能是唯一可用的貝特類。無論如何，吉非貝齊應避免與洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀聯用。

貝特類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑：

迄今尚無關於聯合應用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機化臨床終點研究。基於現有研究結論，對於不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現的混合型血脂異常患者，可以考慮聯合應用非諾貝特與依折麥布治療。

參考文獻：

魏國，齊玉琴，葛才榮. 他汀類藥物的非調脂作用[J]. 中國誤診學雜誌, 2005, 5(5):857-858.代曼雲，羅敏，林韓特，劉愛明. 貝特類抗高血脂藥物藥理活性研究新進展簡[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2016, 21(11):1306-1312.3.姜秀傑，楊桂文，劉秀英. 血脂調節葯的臨床應用[J]. 中華現代臨床醫學雜誌, 2007董吁鋼. 膽固醇吸收抑制劑在血脂管理中的臨床價值[J]. 中國實用內科雜誌, 2014, 34(4):347-350.羅勇，王韋，洪斌，周蘭珠. 阿西莫司較洛伐他汀對升高血漿高密度脂蛋白治療臨床療效觀察[J]. 中外醫療, 2010, 29(26):110-110.

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