糖尿病別以為沒事，其他癥狀都跟著呢！167期

今日練習

張某，男，26歲。

患者體壯，少有生病，近因婚姻大事諸多不順，憂愁思慮，而導致心煩失眠。

最初翻轉一時可入睡，後則通宵難寐。頭疼腦漲，耳鳴如蟬。服安眠藥，小量亦無效，大量僅可睡兩三小時。

患者神態萎靡，眼中有血絲。寐時多夢，夢中遺精，久不愈，心煩甚。口乾、口苦，思飲喜冷。舌紅少津，邊尖甚，苔薄黃燥。脈弦細數。

處方：___湯，三劑。(留言處寫下您的答案)

葯後一劑即可入睡，三劑服完，每晚可睡五六小時，心煩耳鳴亦明顯減輕。守方共服12劑，睡眠恢復如前，遂停葯。

答案下期公布

上期答案：柴胡桂枝幹薑湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：多痰、胸痛、咳喘？試試這個小妙招【166期】

上期原醫案

劉某，男，48歲。

患糖尿病已3年，又有肝炎及膽囊炎病史。

證見口苦口乾，渴欲飲水，飲而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸脅滿而心煩，不欲食，食後腹脹，大便稀溏，每日二三次。舌質紅，苔薄白，脈弦。

柴胡14克，黃芩10克，乾薑10克，桂枝10克，花粉15克，牡蠣30克，炙甘草10克。

服藥七劑後，口渴明顯減輕，口苦消失。上方加太子參15克，又繼續服用近二十劑後，諸證全部消失。複查尿糖（-）。（劉渡舟醫案）

解說：柴胡桂枝幹薑湯是小柴胡湯的一個變方，治療邪傳少陽，樞機不利，三焦氣寒，津液不布而見「往來寒熱，胸脅滿微結，心煩，渴而不嘔，小便不利，但頭汗出」等證。

但從臨床上看，屬於少陽氣鬱而三焦氣寒的病症並不很多見，然而這並不妨礙本方在臨床上的廣泛運用。從本方的藥物組成來看，由於內含甘草乾薑湯及桂枝甘草湯二個基本方，所以，常用來治療少陽氣鬱而兼脾陽不足或心陽不足之病變。

甘草乾薑湯是溫補中陽的基本方子，理中湯和四逆湯都是在此方基礎上加味而成。從這個意義上看，柴胡桂枝幹薑湯既能清解少陽膽熱，又能溫補太陰脾寒，所以用來治療少陽膽熱兼有太陰脾寒證（簡稱「膽熱脾寒」）常能獲令人滿意的療效。

膽熱脾寒的臨床特點是既有胸脅苦滿或疼痛，口苦咽干，心煩等證，又有脘腹脹滿，大便稀溏，不欲飲食等證。這與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明腑實對照而言，恰有寒熱虛實鑒別的意義。

臨床上這種「膽熱脾寒」的情況多見於慢性肝膽疾患中，由於長期服用清利肝膽之葯而導致脾氣虛寒，或日久雜治，以致寒熱錯雜，舍此方則無他法，用此方則無不有立竿見影之功，真可謂是萬世之絕方。

桂枝甘草湯是溫通心陽的基本方，《傷寒論》中凡是取溫補心陽的方劑都以此作為基礎，如桂甘龍牡湯，苓桂術甘湯等。所以，從這個意義上講，柴胡桂枝幹薑湯又具有清解少陽膽熱和溫補心陽的雙重治療作用。

因此，臨床上可以用來治療少陽氣鬱而兼心陽不足的病證。心主血脈，心陽不足則無力運行血脈，因而常表現為頭暈，肢體麻木，或心下逆滿，氣上衝心等證狀，這為臨床治療心腦血管病變又開闢了一條新的途徑。

原文複習

《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。

《金匱要略?瘧病脈證並治第四》：柴胡桂薑湯，治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。

各家論述

胡希恕：五六日正是邪氣由表傳入半表半里之時，已經發汗又用瀉藥，故胸脅滿微結。微結者，是里已有所結，但不甚，仍以少陽證為顯。這個方子有利於治療大便干……臨床有一種無名的低燒，用柴胡桂薑湯效果很好。

本證有柴胡證，故用小柴胡湯為底方；因胃不虛，故不用人蔘、大棗；因不嘔，故不用半夏、生薑；口渴，故用瓜蔞根、牡蠣，二葯相配有潤下通便作用。

瓜蔞根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全瓜蔞，去熱解渴則用瓜蔞根。桂枝甘草湯合乾薑解未盡之表邪，降上沖之逆氣。

本方臨床應用注意兩點：

1.大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。

2.本方用於治療無名低熱，如肝炎發熱，可解之。

顧植山：顧植山先生用柴胡桂枝幹薑湯可謂百發百中。期間，大部分患者既沒有膽熱之口苦，也沒有脾寒之便溏。乃知顧植山先生運用柴胡桂枝幹薑湯的依據是：春三月少陽之氣升發，只要脈弦，特別是左關脈大，再有柴桂乾薑湯證中的一證即可。

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