2017結直腸癌診治發生了哪些變化？

2017NCCN結直腸癌診治指南4大更新要點。

作者丨haixin

來源丨醫學界腫瘤頻道

1. RAS野生型mCRC的一線靶向治療：EGFR單抗僅限於左半結腸癌患者

2017 版 NCCN 指南更新了 RAS 野生型 mCRC 一線靶向治療的推薦，將抗 EGFR 靶向治療（西妥昔單抗 Cet 和帕尼單抗 Pmab）在一線治療中的使用"僅限於原發瘤位於左側結腸者"，並在指南最後面的"討論"部分專門增加了一個章節：原發腫瘤部位的價值，來闡述此問題。

這是2017. V1 版《NCCN 結直腸癌診治指南》最重大更新點，解決了「左右半之爭」。

左右半結腸在胚胎起源、解剖學供應、腫瘤的臨床表現等諸多方面均是不同的。第一，腫瘤部位是III/IV期結直腸癌獨立的的預後因素，右半結腸癌預後顯著差於左半結腸和直腸；第二，原發瘤部位是EGFR靶向治療的負性療效預測指標。

較嚴謹的數據支持來自 2016 年在美國臨床腫瘤大會（ASCO）和歐洲腫瘤內科學會（ESMO）會議上報道的一項 CALGB/SWOG80405 Ⅲ 期臨床試驗，其結果顯示：在 RAS 野生型 mCRC 中，當腫瘤位於左半結腸時，用西妥昔單抗 Cet 治療的整體生存期比貝伐單抗 Bev 長（HR=0.77，95%CI：0.59-0.99，P=0.04）〕；而當腫瘤位於右半結腸時，用西妥昔單抗治療的整體生存期比貝伐單抗短（HR=1.36，95%CI:0.93-1.99，P=0.10）。

2. 早期結直腸癌根治術後建議服用低劑量阿司匹林作為「二級預防」措施

2017 版 NCCN 結直腸癌指南在"結腸癌長期隨訪保健計劃"（PRINCIPLESOF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章節的"生活方式和健康諮詢"欄目里更新了推薦，並在指南最後的"討論"文字稿部分專門增加了一個章節：結直腸癌術後生存患者的二級化學預防（secondary chemoprevention），來闡述早期結直腸癌患者根治術後推薦口服低劑量阿司匹林的相關內容。

2016 年 BAINS 等發表在 Journal ofClinical Oncology 的研究，結直腸癌(CRC)術後口服阿司匹林能夠改善 CRC 特異性生存期和整體生存期。該研究納入 CRC 患者共 23162 例，其中 6102 例患者在確診 CRC 後接受口服阿司匹林治療，中位隨訪時間為 3.0 年。

結果表明：在接受阿司匹林治療的患者中，共有 2071 例（33.9%）患者死亡，而在未接受阿司匹林治療的患者中，共有7218例（42.3%）患者死亡。

3. 首次推薦程序性死亡受體（PD-1）單抗用於MMR突變（dMMR）/MSI-H 分子表型的 mCRC 的末線治療

在 2017.V1 版《NCCN結直腸癌診治指南》的「轉移性疾病的治療原則」部分，首次將免疫檢查點抑制劑 PD-1 單抗 Pembrolizumab（派姆單抗）和 Nivolumab（納武單抗）推薦用於具有 dMMR/MSI-H 分子表型的 mCRC 的末線治療。

2015 年 6 月 ASCO 公布了一項抗 PD -1 免疫治療的研究結果(NCT01876511)，為 mCRC 免疫治療迎來突破性進展。該研究旨在探索錯配修復（mismatch repair-deficient，MMR）基因狀態指導下的抗 PD-1 免疫治療在晚期癌症中的價值。根據 MMR 狀態將患者分為 3 組：dMMR 的 CRC 組、MMR 正常（pMMR）的 CRC 組以及 dMMR 的其他腫瘤組，給予抗 PD-1 免疫治療藥物 Pembrolizumab 治療。

結果顯示：dMMR 的 CRC 組、pMMR 的 CRC 組和 dMMR 的其他腫瘤組 20 周時的免疫相關的客觀反應率（irORR）分別為 40%、0、71%，20 周時的無疾病進展生存期(DFS)分別為 78%、11%、67%。

4. 可切除肝/肺轉移瘤的新輔助化療：不推薦靶向藥物

在 2017. V1 版《NCCN 結直腸癌診治指南》的「轉移性疾病的治療原則」部分，不推薦在可切除轉移性疾病的新輔助治療及輔助治療中使用靶向藥物西妥昔單抗和帕尼單抗。直接更新為"FOLFOX/CAPEOX（2A 類證據，首選）或 FOLFIRI（2B 類證據）"，刪除了靶向藥物的推薦。

2014 年由 PRIMROSE 等發表在 The Lancet Oncology 上的前瞻性 Ⅲ 期 RCT，其結果顯示：在 KRAS 野生型初始可切除的 CRC 肝轉移患者中，與單純化療組相比，聯合 Cet 靶向治療能明顯縮短患者的無進展生存期（14.1個月vs.20.5個月，HR=1.48，95%CI：1.04-2.12，P=0.030）。

參考文獻：

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CALGB/ SWOG 80405：Phase Ⅲ trial of irinotecan/5-FU/ leucovorin（FOLFIRI）or oxaliplatin/5-FU/leucovorin（mFOLFOX6）withbevacizumab（BV）or cetuximab（CET）for patients（pts）with KRAS wild - type（wt）untreated metastatic adenocarcinoma of the colon or rectum（MCRC）［EB/ OL］.

BAINS S J，MAHIC M，MYKLEBUST Tà，et al. Aspirin as secondary prevention in patients with colorectalcancer：an unselected population - based study［J］. J ClinOncol，2016，34（21）：2501 -2508.

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