VEC 2017｜陳忠：慢性頸動脈狹窄疾病診治現狀分析

2017年5月13日，首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科主任陳忠教授於2017中國血管和腔內血管外科論壇（VEC 2017）發表演講"慢性頸動脈狹窄疾病診治現狀分析"。

中國人群腦卒中發病率、死亡率的研究結果顯示：

（1）腦卒中在總死亡中所佔比例為20%左右；

（2）發病率男性為270/10萬，女性為161/10萬；

（3）腦卒中患者中25%在兩年內將再次發生卒中；

（4）缺血性腦卒中致殘率為72.5%；

（5）60%頸動脈狹窄與腦卒中有關；

（6）缺血性腦卒中患者合并頸動脈狹窄約23%；

（7）腦卒中發生率以每年8.7%的速度增加。

我國不同地區的腦卒中年齡標準化患病率約為260-719/10萬人。每年新發腦卒中200萬人，每年卒中死亡人數165萬人。每12秒即有一個中國人發生腦卒中，每21秒就有一個中國人死於腦卒中，每年因中風而死的中國人占所有死亡人數的22.45%，預防得當，80%的腦卒中可以預防。

中國腦血管年死亡率58-142/10萬人，病死率男、女性分別為148.6/10萬人、124.1/10萬人；男性組病死率為女性組的1.5倍，各年齡段男性病死率明顯高於女性。

我國腦卒中的顯著特點：

1.發病率高：我國腦卒中的發病率明顯高於世界平均水平。

2.致殘率高：全國殘疾人抽樣調查表明腦血管病引起的肢體殘疾是全部肢體殘疾的第一位。

3.死亡率高：我國腦卒中死亡率是歐美國家的4-5倍、日本的3.5倍。

4.複發率高：世界衛生組織的研究表明北京的腦卒中複發率佔27%，我國臨床資料表明門診腦卒中患者約40%是二次以上複發。

我國每年縣級以上醫院用於治療腦血管病的直接住院醫療費用在100億元人民幣以上，加之間接經濟負擔，每年花費超過400億元人民幣。

血管外科在外周血管疾病的治療中起主導作用，但是頸動脈疾病是明顯欠缺。血管外科醫師隊伍，從早年的幾十人發展到現今，已有數千人的從業醫生。

我國頸動脈狹窄疾病診治現狀：

（1）患者總體健康意識較低；

（2）缺乏流行病學調查資料；

（3）血管專科醫師數量不足；

（4）多學科診治且水平不一：血管外科、神經內外科、介入治療科、心臟內科等；

（5）多學科在制定專家共識和指南；

（6）多學科間的診治標準參差不齊；

（7）不同地域、不同級別醫院的診治標準不同，水平不一；

（8）有較多的學術觀點沒有統一。

頸動脈狹窄的處理原則：不同狹窄程度對血流動力學影響不同。

狹窄率>70%有缺血表現：外科干預治療

狹窄率≥50%有靶器官梗塞證據：外科干預治療

無癥狀<70%抗血小板降脂：藥物口服治療

不同斑塊性質決定了進一步干預治療：

（1）不穩定斑塊、斑塊內出血、重度狹窄、閉塞病變、解剖形態異常：頸動脈內膜剝脫術（CEA）；

（2）穩定斑塊、近顱病變：頸動脈腔內支架術（CAS）。

治療指征的把握

1.治療指征似乎是容易把握的，但對治療指征的判斷必須以：（1）準確的臨床癥狀評估；（2）準確的影像學檢查結果為基礎。

2.醫生的判斷：綜合客觀結果做出最佳選擇的能力。

3.超適應症手術的情況並非少見，原因是多方面的，可能是評估的技術水平不高，也可能是醫生決斷的失誤，甚至是故意為之（為了其他方面的考慮）。

臨床表現：

（1）有癥狀頸動脈狹窄

腦缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑朦、視物模糊、嗜睡等癥狀；

TIA（短暫性腦缺血發作）：一側肢體感覺或運動功能短暫障礙等，影像學檢查無局灶性病變（<24h）；

缺血性腦卒中：一側肢體感覺障礙、偏癱、失語等。

（2）無癥狀頸動脈狹窄：

體格檢查時發現頸動脈波動減弱或消失；頸部或頸動脈行經處聞及血管雜音。

TIA和急性腦卒中的治療時機選擇：

（1）一般認為缺血性腦卒中急性期行CEA或CAS手術易導致轉變為出血性腦卒中，增加死亡風險，所以此期間藥物的合理選擇尤為重要；

（2）急性缺血性腦卒中在發病至少6周後手術較為安全；

（3）TIA發作後2周內手術為佳；

（4）對於近期出現癥狀性發作，影像學檢查提示為不穩定斑塊時可推薦選擇於2周內手術。

頸動脈完全、長段閉塞者不推薦手術；

對於頸動脈短段閉塞是否需要手術有爭議；

常見重度狹窄病變短期內轉變為閉塞病變；

閉塞時間短、閉塞段不長、特別是對側病變也較重者建議先行開通閉塞側病變。

最後，陳忠教授期待加強各學科間交流合作，壯大血管外科隊伍；注重頸動脈狹窄疾病的篩查診治工作，佔領陣地；將診治分散的科室（血管外科、神經內科、介入放射科、神經外科、腦卒中科）診治、治療標準統一規範；合理選擇CEA或CAS兩種不同的治療方式；加強術後隨訪防止資料缺失，積累循證醫學證據。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科雜誌》，轉載請標明出處！

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