不典型肺栓塞1例報告

不典型肺栓塞1例報告

張冠成 駱天炯 葉晨玉 程坤

(210001 江蘇省南京市，南京市中醫院老年病科)

[中圖分類號] R 563.5

[文獻標識碼] B

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.028

通訊作者：駱天炯，Email：969914725@qq.com

1 病例資料

患者，男，77歲，主因「胸悶氣喘2 d」於2014年9月22日入院。患者2 d前於活動後心悸氣喘，當時無呼吸困難，無咳嗽咯痰，無泛酸噯氣，無胸骨後撕裂樣疼痛，無頭痛，經休息平卧後好轉。門診查胸部CT 示：慢性支氣管炎、肺氣腫；兩肺陳舊性肺結核；兩下肺間質性病變。心電圖示：竇性心動過速。入院時：患者胸悶氣喘，神疲乏力，心慌氣短，否認胸骨後劇烈疼痛，否認暈厥黑朦。既往有出血性腦梗死、高血壓、深靜脈血栓病史。

體溫：36.6 ℃，心率：120 次/min，呼吸：25次/min，血壓：100/65 mmHg，面色暗，唇暗，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：凝血酶原時間(PT)活動度為77.20%，凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR)為1.25，血漿凝血酶原時間為14.50 s，D-二聚體為22.43 mg/L，肌酸激酶同工酶為3.13ng/ml，肌紅蛋白為43.00 ng/ml，葡萄糖為9.00 mmol/L，肌鈣蛋白T為75.00 ng/L，中性粒細胞比值為81.51%，高敏C反應蛋白為60.00 mg/L，白細胞總數為10.2×109/L，嗜酸性粒細胞比值為0.10%。胸部CT 示：(1)慢性支氣管炎、肺氣腫；(2)兩肺陳舊性肺結核；(3)兩下肺間質病變；心電圖示：(1)竇性心動過速；(2)完全性右束支傳導阻滯。動脈血氣分析示動脈血CO₂分壓(PaCO₂)為34mmHg，動脈血氧分壓(PaO₂) 為62mmHg，血乳酸(Lac) 為2.2 mmol/L，鹼剩餘(BE) 為22.2 mmol/L，血氧飽和度為92%。

2 診治經過

入院後第一診斷為胸悶原因待查，考慮：(1)結合患者突發胸悶，且肌鈣蛋白升高明顯，血流動力學有改變，急性心肌梗死不能排除。(2)肺栓塞不能排除，患者胸悶氣喘突作，D-二聚體升高，血氧偏低，胸部CT未見明顯氣胸、胸腔積液表現，不能排除肺栓塞後繼發心肌缺血造成心肌損傷。繼續複查心電圖及肌鈣蛋白、心肌酶譜、D-二聚體等指標。心電圖示：(1)竇性心動過緩；(2)不完全右束支傳導阻滯；(3)室性早搏；(4)V1～V3 ST 段輕度上抬，V3R、V4R ST 段呈弓背樣？呈部分典型SIQⅢTⅢ表現；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶為4.13 ng/ml，肌鈣蛋白T為75.00 ng/L；D-二聚體為22.12 mg/L。即刻行心臟彩超示：肺動脈高壓，約54 mmHg，右房右室增大；高度懷疑肺栓塞；當晚緊急聯繫放射科急查肺動脈CT 血管造影(CTA)，右肺動脈主幹內見塊狀不規則形低密度充盈缺損影，狹窄＞90%，累及右上及右下肺動脈，右下肺動脈未見顯影，提示：右肺動脈主幹見血栓，肺動脈栓塞(PE)。見圖1。

PE診斷明確後，結合其目前存在心肌損傷，且尚無低血壓休克表現考慮為危險分層為非高危，即予下病危，診治過程中，雙下肢血管B超提示：雙下肢動脈多發硬斑塊，雙下肢靜脈未見血栓。結合病史，懷疑為下肢深靜脈血栓脫落導致肺動脈栓塞。現階段根據其年齡、目前情況同家屬溝通治療方案，家屬表示不予溶栓、碎栓、血栓抽吸，暫擬行腔靜脈濾器置入術，並內科治療。同家屬交代病情，並告知手術相應風險。術後轉入ICU 病房觀察。9月24日轉回我科治療，予氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素鈣聯合華法林抗凝，期間測PT-INR達2.26。9月29日下午患者發熱，雙上肢、胸腹、雙下肢近端可見大片紅色斑疹，稍有瘙癢，不能排除使用華法林過敏可能，予暫停相關可疑藥物，並予相應對症處理，繼予肝素抗凝；10月7日患者皮疹基本消退。為求治療及明確過敏藥物，10月8日繼續試探性使用小劑量華法林，10月9日晚病人頸下、上腹部、下肢又見散在紅色斑點，後背有抓痕，明確華法林過敏並停用。10月13 日囑予利伐沙班10 mg 每日2 次口服抗凝，用藥期間患者未訴明顯不適。10 月17 日複查肺動脈CTA 提示：(1)PE 與前片對比，右肺動脈主幹內充盈缺損影較前明顯減少，右上及右下肺動脈顯影，病灶好轉，予10月24日出院，隨診一般情況良好。

3 討論

肺血栓栓塞症(PTE)是由於肺動脈或肺動脈某一分支被血栓阻塞而引起的以肺循環障礙和呼吸功能障礙為特徵的臨床綜合征，好發於中老年人。急性PTE患者最常見的癥狀為呼吸困難(88.6%)，其次為胸痛(59.9%)、咳嗽(56.2%)和咯血(26.0%)^[1]。老年PE 患者臨床表現較中青年患者有所不同。老年PE患者多以胸悶為表現，少見胸痛，可能同老年人痛覺敏感性低相關^[2]。亦有報道部分老年患者以不典型癥狀起病，如眩暈、咳嗽等^[3-4]。且老年人多伴有高血壓、冠心病等多種基礎病，極易誤診為冠心病^[5-6]。故老年人PE 癥狀可不典型，增加了臨床誤診率及死亡率。臨床應抓住老年患者的癥狀同PE 的相關性，結合D-二聚體、心電圖、心臟彩超、CTA 等檢查輔助診斷，並儘快根據患者目前情況進行溶栓或其他介入治療的風險評估，以及後續抗凝治療，抗凝藥物可以選擇低分子肝素、華法林相結合的方法^[7]。老年人因華法林過敏引起皮疹亦有報道^[8]，臨床可考慮使用新型抗凝葯，ESC 最新相關指南認為利伐沙班與阿哌沙班為新型口服抗凝葯，均可作為單葯治療，對於已確定或高度懷疑靜脈血栓脫落引起PE患者應配合植入下腔靜脈濾器^[9]。臨床醫師應提高對老年患者PE 可能的警惕性，儘早完善相應檢查，採取對應措施，以免延誤病情，增加死亡率。

[參考文獻]略