大開眼界：4種非典型的肺栓塞

隨著診斷技術的進步，尤其是 d 二聚體和肺動脈 ct 增強的普及，肺栓塞的檢出率越來越高，診斷水平明顯提高，然而，具有典型的胸痛，咯血，呼吸困難等所謂的三聯征的典型病人非常少見，而常見的所謂心電圖改變，心臟超聲改變等，也是不容易見到，很多時候，肺栓塞是以其他臨床癥狀，出現在臨床醫生面前的，這就讓我們必須有一雙慧眼，能夠發現那些少見的病人，下面就是一些在臨床上見到的，非典型的肺栓塞病人。

胸悶，氣促的心衰病人

70 歲女性，既往冠心病病史 20 余年，間斷口服擴冠，抗凝藥物治療，有腦梗塞病史十餘年，留有右側肢體活動不靈，本次因勞累後，出現胸悶，氣促，無胸痛，無咯血，無出大汗，就診於急診科，

查體：神志清楚，呼吸稍急促，頻率 30 次/分，雙肺可以聽到少量濕羅音，心率 110 次/分，心律齊，右側上下肢略浮腫，肌力 1 級（家人訴患者平時靠左手進食及其他活動，家人每日右側肢體按摩，預防肌肉萎縮）

查心電圖提示陳舊下壁心肌梗死，v4-v6 導聯 st 段下移，呼吸困難以平卧為主，診斷為急性左心衰發作，心肌梗死不除外，經過給予抗心衰，強心，利尿對症治療後，患者胸悶緩解不佳，化驗動態監測心肌酶學及肌鈣蛋白，均正常，除外心肌梗死，按說一般的左心衰病人，經過上述治療，應該呼吸困難及胸悶明顯緩解，可是這個病人為什麼緩解不佳呢？一定是存在其他情況引起的呼吸困難。

仔細分析病情，查體發現的的下肢腫脹成為突破口，如果患者因為肢體活動不靈，可能出現肢體肌肉萎縮，肢體變細倒是可以理解，但是，什麼原因導致的腫脹呢？很可能是血管因素引起，血管出血或者栓塞，導致局部肢體腫脹。

於是，完善下肢血管超聲和肺動脈 CTA 檢查，明確診斷肺栓塞，給予下肢靜脈濾網置入和溶栓治療後好轉。

體會：查體和病史一定要認真詳細，患者肢體活動減少，血液流動減慢，存在栓子形成可能，家人出於好心，每日按摩肢體，正好將栓子推出，進入體內循環，導致肺栓塞發生。病史的重要性可見一斑，另外，莫名其妙出現的單側肢體腫脹，一定要小心血管栓塞的可能。

多年腎病，心衰的患者

患者 30 歲女性，既往系統性紅斑狼瘡，狼瘡腎病，繼發性腎病綜合征病史兩年余，平時口服強的松治療，間斷髮作急性左心衰，為某醫院老病人，經常就診於急診科。本次來診前 2 小時，再次出現呼吸困難，平卧加重，無胸痛，無咯血，無周身大汗。

查體：神志清楚，呼吸急促，頻率 40 次/分，端坐位，血壓 200/120 毫米汞柱，雙肺停止廣泛濕羅音，心率 135 次/分，心律齊，考慮急性左心衰，給以降壓，利尿，對症治療，呼吸困難有所緩解，但呼吸頻率只能降低到 30 次/分，後再次上升到 36 次/分，血氧飽和度在鼻導管 5 升/分情況下，只能達到 92%。

綜合分析病情，僅僅診斷左心衰的不夠的，一定存在其他病變。因病情危重，不能平卧，無法完善相關檢查，經與家屬充分溝通後，給以鎮定，氣管插管，機械通氣，完善肺部 CTA 檢查，明確回報肺栓塞，給予溶栓治療後，病情明顯緩解，呼吸困難減輕，逐步離線，拔除氣管插管，病情平穩出院。

體會：腎病綜合征患者，血液濃縮，流動性差，本身即為肺栓塞高危病人，本次呼吸困難，考慮急性左心衰，在使用降壓藥物和利尿藥物，緩解心衰同時，上述藥物，可以進一步加重脫水，血液濃縮更加明顯，肺栓塞由此加重，栓塞面積增大，誘發血流動力學紊亂，導致病情進展，呼吸困難加重。

突發心律失常的年輕人

患者男性，19 歲在校大學生，因突發胸悶，心悸 1 小時余就診，1 小時前，在宿舍去廁所過程中，突然出現自覺心悸，胸悶，無明顯胸痛，無咳嗽咯痰，無咯血，無神志不清，無出大汗，自己摸脈搏，感到心跳數不過來了，急來診。

查體：神清，血壓 110/70 毫米汞柱，呼吸稍急促，頻率 24 次/分，心率 166 次/分，心律齊，心電圖提示室上速，給以異搏定靜脈注射轉律後，恢復竇性心律，心率 110 次/分，仍自覺心悸，無胸痛。

查動脈血氣分析，吸氧 2 升/分情況下，氧分壓 65 毫米汞柱，為呼吸衰竭狀態，既往無肺部疾病病史，故考慮患者呼吸困難，及心律失常原因不除外肺栓塞，完善肺動脈 CTA 檢查明確，行下肢靜脈濾網置入和溶栓治療後好轉。

分析：追問病史，該患者平時經常逃課，躲在宿舍床上玩電腦遊戲刷級（對於教育體制和該校的學生管理不做評價），經常從起床玩到天黑，飲食多由同學由食堂帶回，或進食速食麵等，每天活動量很小，類似於卧床病人，血液流動減慢，形成拴子，下床活動脫落導致肺栓塞。

突發暈厥，「抽搐」的腦血管病人

患者女性，68 歲，既往高血壓病史 5 年，平時自用降壓藥物口服，具體藥物和劑量不詳，來診前 3 小時，洗碗時，出現頭暈，隨即出現意識喪失，伴有尿便失禁，四肢輕微抽搐，抽搐持續約 1 分鐘後緩解，約 10 分鐘後神志轉清，伴有面色蒼白，自覺周身不適，急來診

查體：血壓 150/90 毫米汞柱，神志清楚，精神萎靡，心肺聽診無異常，行頭部 ct 提示腔隙性腦梗塞，考慮短暫性腦缺血發作不除外，給以抗凝，擴血管，營養腦神經治療，留院觀察，患者病情緩解不佳，訴自覺胸悶，複查心電圖及心肌酶學，肌鈣蛋白均未見異常，行血氣分析發現不吸氧情況下，血氧分壓僅 62 毫米汞柱，查胸部 ct 平掃，無明顯異常，考慮胸悶原因不清，但明顯血氧分壓降低，肺栓塞可能性大，後行肺部動脈 CTA 檢查明確。

體會：患者似乎沒有栓子來源，但經後來仔細追問病史，平時該患者經常打麻將，一坐一天是常有的事情，還是存在下肢活動減少， 產生原因的。由此提示我們，對於病史的追問，一定要仔細再仔細。另外，這個患者輔助檢查中，最大的問題在於，有近乎呼吸衰竭的血氣分析，但是肺部 ct 並沒有明顯異常，說明肺部實質和間質的並沒有產生如此血氣分析的病變，由此，高度懷疑，低氧血症的產生原因，在於肺部血管，正是由於肺動脈的栓塞，導致了通氣血流比例失調，從而引起患者的胸悶和呼吸困難產生。

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