如何進行硬膜外阻滯麻醉規範操作

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

操作方法:

1)監測病人生命體征(ECG,NBP,血氧等),開放靜脈通道.

2)病人體位：側卧位，背部靠近手術台沿，後背面和手術床垂直，頭向胸壁向前彎曲，雙大腿盡量貼近腹部皮膚，屈背務使擬定穿刺點後突。

3)穿刺點選擇：根據手術選擇。

4)刷手後，打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套，常規皮膚消毒、鋪消毒洞巾。

5)檢查和核對局麻藥及有關注射液（並分裝入注射器內）、穿刺針、硬膜外導管等用具。無菌液擦拭手套後，穿刺點定位，用左手食指和拇指固定穿刺點兩側皮膚。

6)在穿刺點處行局部浸潤麻醉，同時用針尖探索，供下一步硬膜外穿刺針走行的參考。

7)硬膜外穿刺方法有兩種：①直入法：為臨床所常用。用三棱針在上述局麻處刺入（深至皮下），退去三棱針。右手持硬膜外穿刺針，沿皮孔刺入，分別通過棘上、棘間和黃韌帶，進入硬脊膜外腔。②側入法：對棘上韌帶鈣化、棘突間隙狹窄等病例，應用此法較易獲得成功。穿刺點距正中線1-1.5cm，穿刺針呈與皮膚75度角向正中線刺入，經皮膚、皮下、豎脊肌和黃韌帶，進入硬脊膜外腔。應用此法，一定要掌握進針方向。

穿刺針進入硬脊膜外腔的指征

黃韌帶突破感（操作者的手有落空感）；

負壓陽性：針尾水珠或毛細玻管水柱吸入（幾乎與落空感同時出現）；

注射空氣無阻力；

回抽注射器無腦脊液流出。

確定穿刺針進入硬膜外腔以後，即下硬膜外導管；導管穿過穿刺針口3cm。導管應順利穿過針口，亦可作為針在硬脊膜外腔的一個指征。然後退出穿刺針，固定導管，並保持無菌。擺正病人體位後，待經導管注入局麻藥。

硬膜外阻滯常用局麻藥

1.5%-2%利多卡因

0.5%-0.75%左布比卡因

0.5%-0.75%羅哌卡因

以上藥物可以單一應用，也可以兩種藥物複合應用。

試驗劑量和追加劑量

硬膜外阻滯一次用藥量比蛛網膜下腔阻滯（腰麻，脊麻）大3~5倍，故要求經導管先注入3~5ml試驗劑量的局麻藥，觀察5~10分鐘。觀察內容包括：①注葯後病人反應（是否特異質，血壓、脈搏、呼吸變化）；②有無腰麻跡象（平面出現過早或上升很快，下肢尤其會陰首先麻木或麻痹）；③阻滯平面是否滿足手術要求。

硬膜外注射試驗劑量局麻藥後出現明顯的節段性阻滯，即阻滯區有「上界」和「下界」。此時，根據手術部位和病人狀況，再注射追加量局麻藥（追加量與試驗量總稱為首次量），即可開始手術。

阻滯平面調節

硬膜外阻滯事先可以通過穿刺點的選擇、針口方向（向頭端或尾端）、導管進入深度，決定阻滯平面高低；麻醉中則藉助注葯容量和速度病人體位調節平面，可參考病人一般狀況選擇局麻藥用量和濃度。

阻滯平面出現後，可能出現血壓下降，應注意及時補液和/或提升血壓。阻滯平面欠佳，則術中病人有內臟牽拉反應或牽拉痛，須適當追加輔助葯；必要時儘早改全麻。所以硬膜外阻滯前應準備好全麻設備和藥品。