專家告誡：選用降脂藥物有講究

趙蓓，王守力，解放軍306醫院，心內科

品牌質量管理辦公室左天宇 編輯

大量的臨床研究結果已證實，血脂異常特別是低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平升高是冠心病的致病性危險因素，嚴重危害人體健康。積極降低LDL-C能顯著減少冠心病的致殘率和致死率。那如果血脂高了，應該如何選擇降脂藥物呢？

「好蛋白」與「壞蛋白」

想要降低血脂，先要知道血脂中的什麼成份異常。我們常說的血脂主要包括：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）甘油三酯水平升高，俗稱高脂血症。實際上血脂異常也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇升高在內的各種血脂異常。在血脂中只有高密度脂蛋白（HDL-C）是「好蛋白」，它是越高越好，而膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）是「壞蛋白」，它們都是越高越不好。它們中任何一種高或幾種都高，都意味著動脈粥樣硬化的風險會明顯增加。

血脂異常的治療原則

2016年11月，我國制定了「中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）」，再次強調血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素，在評估風險時，HDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dL）和非HDL-C ≥5.2 mmol/L（200 mg/dL）是預測冠狀動脈粥樣硬化風險的重要血脂指標。干預的靶點仍然以LDL-C作為首要靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。

常見降脂藥物的種類及選擇

1.他汀類。他汀類藥物不僅能大幅度地降低TC、LDL-C，而且能有效地降低輕至中度的TG，而且還能使HDL-C升高，所以是目前最常用的調脂藥物。它主要通過抑制肝臟細胞內膽固醇的合成而發揮降脂作用，通過肝腎代謝途徑。對於肝腎功能正常並且具有冠心病高危因素（如年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、腦卒中病史等）的高TC患者最為適宜，因為他汀目前已證實除了具有降脂作用，也具有抗動脈硬化的功效，甚至可部分逆轉動脈粥樣硬化斑塊的程度。如果患者TC及TG均高，而以TC升高為著，仍然是首選他汀治療。目前市場上銷售的他汀種類較多，不同的他汀的降脂作用、服用劑量、代謝途徑會用輕度的差別，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀屬於強效他汀，作用強，起效快，可白天服用，而普伐他汀屬於弱效他汀，而它的代謝途徑是肝腎雙通道，對於肝功或腎功異常的患者更為適宜。他汀的服用方法簡單，均為每日一次，多數為晚上睡前服用，可以長期服用，較為安全。大多數人對他汀的耐受性良好，副作用通常較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑鬱、以及消化不良、腹瀉、腹痛、噁心等消化道癥狀。值得一提的是不少患者會因聽說他汀可能影響肝功而拒絕服用，其實服用他汀只有0.5%~2.0%的患者可能發生肝臟轉氨酶升高，且是劑量依賴性的，目前尚未明確轉氨酶升高是否真正代表他汀的肝臟毒性。此時減少他汀劑量常可使升高的轉氨酶回落，當再次增加劑量或選用另一種他汀後，轉氨酶常不會再次升高。此外，他汀並不損害乙型和丙型肝炎引起的慢性轉氨酶升高患者的預後。甚至對於脂肪肝患者，經他汀治療高脂血症後，還確實可能使原先升高的轉氨酶下降。新近的研究結果提示，對於單純轉氨酶升高者，堅持服用他汀，大多數患者的轉氨酶可顯著降低。總之他汀類藥物是降脂藥物的基石。

2.膽固醇吸收抑制劑。第一個腸道膽固醇吸收的選擇性抑制劑依折麥布，其作用機制與其他降脂藥物不同，可單獨或與他汀類聯合應用於治療原發性高膽固醇血症、家族性高膽固醇血症。依折麥布附著於小腸絨毛刷狀緣，有效地抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉運，使得肝臟膽固醇貯量減少從而降低血漿膽固醇水平。依折麥布與他汀類藥物聯合應用的療效：血漿膽固醇的來源主要有兩條途徑,一是肝臟和外周組織合成的膽固醇,二是由腸道吸收膳食和膽汁中的膽固醇。他汀類藥物和依折麥布聯用可以同時抑制兩種膽固醇來源,從而進一步降低血漿膽固醇水平。依折麥布與低劑量他汀聯合治療使降脂療效大大提高，達到高劑量他汀的效果，但無大劑量他汀發生不良反應的風險。因此，對他汀類藥物效果不佳或不能耐受的患者，及家族性高膽固醇血症可考慮聯合依折麥布進行調脂治療。

3.貝特類。指包括非諾貝特(力平之)和吉非貝齊（康利脂）等在內的一類調脂藥物。貝特類降脂藥物在臨床上應用的時間較他汀類長，可降低甘油三酯22%~43%, 而降低總膽固醇（TC）僅為6%~15%, 並有升高HDL-C作用。其適應證為高甘油三酯血症或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血症。貝特類與他汀類聯合應用可增加調脂療效。有研究表明，對於以TG升高為主的2型糖尿病患者，非諾貝特聯合他汀治療較之單用他汀，其主要心血管事件相對風險可降低31%。且證明他汀與非諾貝特合用是安全的。

4.煙酸類。煙酸製劑作為調脂藥物已在臨床應用半個多世紀。臨床觀察已經證實煙酸的調脂療效確切而全面，既能有效地降低TG和升高HDL-C，也能降低TC和LDL-C，主要通過抑制脂肪組織內的甘油二酯酶活性而抑制脂肪組織的動員，降低血漿中游離脂肪酸含量，從而減少肝臟的TG合成和LDL的分泌。現有調脂藥物中，煙酸升高HDL-C的幅度是最大的。煙酸的臨床應用範圍較廣泛，可以單獨使用，也可與其他調脂藥物聯合應用。在糖尿病和冠心病人群中應用，具有良好的臨床效果。

5.其他類。

血脂康是市面上較為常見的降脂葯，以大米、特製紅麴黴菌種為原料，運用現代生物科技發酵而成，不添加任何人工合成的成分。紅曲是自然界中存在的真菌類物質，食用價值已有千餘年的歷史，近年來人們發現紅曲的藥用價值。血脂康富含洛伐他汀、多種不飽和脂肪酸、麥角甾醇、18種人體必需的氨基酸和鋅、錳等多種微量元素。血脂康具有「四降一升」的綜合調節血脂作用，能夠降低TC、LDL-C和TG升高HDL-C。故血脂康可用於治療各型原發性高脂血症，同時，適用於各種程度的高脂血症，重度或中度或輕度的高脂血症。此外，對老年原發性高脂血症患者也有較好的療效，並且不良反應發生率較低。

普羅布考不同於其他調脂藥物，具有特殊的雙酚結構，這是它最初作為一種抗氧化劑的分子基礎，但隨後發現其具有降低血漿膽固醇的作用。普羅布考的降膽固醇作用缺乏選擇性，可同時降低LDL-C和HDL-C。普羅布考雖然降低了HDL-C，但還具有強大的抗氧化、抗衰老、防治經皮冠脈成形術後再狹窄等作用。普羅布考降脂作用確切，對家族性高膽固醇血症有特效。降低LDL-C 達10%~20%，長期用藥可降低總膽固醇20%~25%。

總之降脂藥物種類多，降脂治療也不是一個簡單的降低血脂數值的過程，而是一種綜合評估的個體化治療，定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎。當患者首次需要服用降脂藥物時，一定要去專業的醫院諮詢專業醫生的意見，找到適合自已的降脂方案，切不可自行買葯，以便不僅不能達到降脂的作用，反而出現本可避免的副作用。