經方大師胡希恕先生辨方證治咳嗽臨證舉隅

胡希恕先生為當代著名的中醫專家、傷寒大家、經方大師，善用經方，尤重方證對應，提出「六經來自八綱」「方證是辨證的尖端」等新穎獨特的學術觀點。先生臨床診治，先辨六經、後辨八綱、再辨方證，將患者之證一一落實到所辨之方葯，辨證精準，效果出奇，屢起頑疾。中醫專家任應秋評價先生「臨床善用經方，出神入化」。現將先生治療咳嗽的獨到見解介紹如下，以饗同道。

胡希恕

１咳嗽與痰飲關係密切

胡老認為，在《金匱要略·咳嗽痰飲病脈證並治第十二》中張仲景將咳嗽、痰飲並列為一篇，亦說明兩者關係密切，並在該篇中提出了治療痰飲的重要原則：「病痰飲者，當以溫葯和之」。胡老臨床據此理論，常用化痰降氣之半夏厚朴湯治療痰飲致咳之患者，效果甚好，亦是該理論的實踐證明。病案如下。

黃某，女，３８歲。初診１９６６年２月１２日，一周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口乾不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數劑而不效，苔白厚膩，脈滑細。該證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，予半夏厚朴湯加減：半夏四錢、厚朴三錢、茯苓四錢、蘇子三錢、橘皮五錢、杏仁三錢、桔梗三錢、生薑三錢。上藥服２劑，咳即止。

半夏厚朴湯出自《金匱要略》，云：「婦人咽如有炙臠，半夏厚朴湯主之。」一般用於治療痰飲凝聚之梅核氣，胡老認為該方為小半夏加茯苓湯加厚朴、蘇葉，用於治療痰飲氣結所致胸滿、胸悶、咽堵等疾病，為溫化痰飲、降逆理氣之方。該患者為痰飲上逆，阻塞氣道，肺失宣降，故咳嗽、咳痰、咽癢。痰飲阻塞胸部，氣機不暢，津不上布而胸悶脅脹，口乾不欲飲。與半夏厚朴湯證機相合，故可用本方治其本，加入陳皮、杏仁、桔梗可行氣燥濕、化痰、利咽喉，以治其標。方證相應，標本同治，故二劑而愈。胡老常用本方治療咳嗽，效果出奇。其一，正是抓住痰飲上犯致咳病機，採用「病痰飲著，當以溫葯和之」治療原則；其二，方中半夏辛溫而燥，為燥濕化痰之要葯，厚朴苦辛而溫，助半夏燥濕消痰，又能下氣除滿，故與痰飲上犯致咳病機相應。

２乾咳未必是無痰

針對乾咳患者，胡老亦多用化痰降逆之方葯，如半夏厚朴湯、苓甘五味姜辛夏湯。探其原因，中醫辨證以整體觀念為指導，辨治咳嗽不可因患者咳而無痰的單一癥狀辨證為乾咳。然咳出之痰僅為依據之一，並非唯一癥狀，仍需觀其脈象舌苔及其他癥狀，隨證治之。病案如下。

黃某，女，３８歲。初診１９６６年２月，乾咳咽癢１個月多，始服止嗽散加減，後服桑杏湯、麥門冬湯等加減，咳不但不減反而愈來愈重。近乾咳，咽癢，口乾，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日１～２行，舌苔白厚膩，脈滑細。予苓甘五味姜辛夏湯加減：茯苓四錢、細辛二錢、五味子四錢、半夏五錢、炙甘草二錢、陳皮五錢、生薑三錢、杏仁三錢、苦桔梗三錢、炙枇杷葉三錢。上藥服１劑咳減，３劑咳即止。該例患者乾咳、咽癢、口乾，癥狀常見於肺熱、肝火或陰虛。

但仔細辨證發現患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏瀉、舌苔厚膩、脈滑等癥狀，故看似乾咳無痰，實則皆為痰飲作祟，而口乾、咽癢乃痰飲阻滯、津不上承所致。故醫者常以桑杏湯、麥門冬湯等寒涼之葯，滋陰潤燥，但均加重痰飲之證。與「病痰飲著，當以溫葯和之」治痰原則背道而馳，故越治越重，長期不愈。胡老採用溫化痰飲之方治之，方葯對證，三劑咳止。因此，臨床治咳，患者雖乾咳無痰，醫者仍需仔細辨識，留意是否為無形之痰，觀其脈證及舌象，綜合判斷，方能辨出隱匿之痰，以免漏診誤診。

３方證相對為辨治咳嗽之關鍵

胡老臨床辨治之時，遵循先辨六經、後辨八綱、再辨方證，使之方證對應。若不落實方葯之上，臨床遇咳嗽者，以外感內傷分之，按宣肺定喘之療法施治，難以取得滿意效果。探其根源，一是部分患者外感內傷皆而有之，故治療方法不可分開；二是方葯並未落實到症、證、方、葯四者的統一，故難以取得顯著的療效。胡老指出，臨床之時無須究其外感內傷，觀其當下癥狀辨證施治即可。病案如下。

何某，女，３４歲。初診１９６５年３月１２日，咳嗽斷續２年。２年前感冒後患咳，四季皆作，冬重夏輕，咳嗽為陣發性，且以上午１０時、午後３－４時、晚上８時為著，上月曾於某中醫院服中藥３０餘劑（多為宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉、前胡等），皆未見效。近咯吐白泡沫痰，噁心，咽干，無汗，兩脅脹滿，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：１９６２年患有肺結核。胡老予小柴胡湯加減：柴胡三錢、党參三錢、半夏三錢、黃芩三錢、大棗四枚、炙甘草二錢、生薑三錢、桔梗二錢、白芍二錢。上藥服６劑，咳減。上方去白芍，加枳實二錢、生龍牡四錢，服６劑後兩脅脹滿已。繼服半夏厚朴湯加減１０餘劑，咳平。患者噁心、咽干、兩脅脹痛、脈弦，為少陽證，說明長期咳嗽正氣已虛，正邪交爭於半表半里，故予以小柴胡湯為主，和解少陽，扶正祛邪。患者雖為咳嗽，服用３０餘劑宣肺止咳、理氣化痰之葯而無濟於事。究其原因，實為辨證不準確，未達到方證相應，而見咳止咳，片面治療，故效果不佳。

４結語

綜上所述，胡希恕先生治療咳嗽思路如下：①「咳嗽」與「痰飲」關係密切，臨床善用溫燥藥物，以化痰降逆之法治療咳嗽。若所辨之證屬痰飲致咳，因先生重視「咳嗽－痰飲－溫葯－半夏厚朴湯」的診療思路，常用半夏厚朴湯、苓甘五味姜辛夏湯等，療效顯著。②「乾咳未必是無痰」：臨床上，部分咳嗽患者外表「乾咳、無痰」，但經全面整體辨證，若患者兼有胸悶、嘔惡、噯氣、大便溏、苔白厚膩、脈滑等癥狀，亦當辨證為痰飲之證，採用相應化痰降逆之法治療咳嗽，方能證機相合，可取得滿意的效果。③「方證是辨證的尖端」：胡老一貫強調療效全在方證是否對應，故臨床診治咳嗽、辨證用藥最終落實到方證對應，所開之方葯與患者癥狀一一對應，臨證之時患者雖咳，若全面仔細辨證後得出少陽，小柴胡湯加減亦可治之，而不是見咳止咳、見痰化痰。

摘自《亞太傳統醫藥》，作者：郭曉強，王淑美