腫瘤分類學的發展及分子診斷策略

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醫學分類對於建立診斷、預後以及選擇治療策略至關重要。傳統的腫瘤分類主要基於解剖學和組織特點，現今，由於分子生物學和基因測序等技術的發展，腫瘤驅動基因的發現推動了腫瘤治療由傳統的放化療向分子靶向治療的轉變。這一轉變帶來的是腫瘤分類學和治療模式的轉變，而基於分子分型的腫瘤分類使患者分層接受最優的靶向治療，這就是精準醫學的核心思路。

肺癌是率先實現精準醫療的癌種。2004年起EGFR靶點的發現和EGFR-TKI藥物的使用，推動了肺癌精準醫療的發展，隨後，越來越多的靶點如EML4-ALK等相繼被發現，並有越來越多的靶向藥物進入臨床甚至獲批上市。

基於分子分型的醫學分類已徹底改變了肺癌診治的模式，隨著肺癌靶向藥物的上市，基於分子分型的肺癌靶向治療也日趨成熟，相應地，肺癌的分子分型也日益深入。由NCCN非小細胞肺癌臨床指南的發展可見，肺癌特別是肺腺癌的分子分型由單基因（EGFR）分型到EGFR、ALK、ROS1，乃至PDL1、RET、BRAF等多基因分型。

在臨床治療中，分子分型的目的在於指導臨床，因此檢測的靶基因必須具有明確的臨床指導意義。從2017年NCCN指南可知，雖然指南推薦的分子分型檢測基因較多，但是不同基因的推薦級別還是不同的，其中EGFR、ALK、ROS1基因的檢測具有最明確的臨床指導意義，可用於指導患者EGFR-TKIs、克唑替尼等靶向葯的臨床使用，屬於推薦檢測的基因；而對於MET、RET、BRAF等靶基因，目前尚無獲批該適應症的藥物，其臨床價值尚待更多的臨床驗證，屬於給予關注的基因。

隨著具有明確治療價值靶基因的增加，腫瘤分子分型的檢測策略也更豐富多樣。目前腫瘤分子檢測主要分為2大類方法：PCR和NGS。基於目前腫瘤分子分型推薦級別，對於臨床指導的EGFR、ALK、ROS1基因的檢測，PCR方法已有針對此系列基因突變類型的試劑盒獲得CFDA批准，並且還有同時檢測EGFR、ALK、ROS1三者突變狀態的試劑盒獲得CFDA批准，加之PCR方法簡單、方便、快捷、易於臨床應用等優點，採用PCR方法進行具有臨床指導意義的常規驅動基因的檢測已成為基本策略。對於非小細胞肺癌EGFR、ALK和ROS1基因的檢測已成為臨床常規並已實現這三個基因的同步檢測！

與此同時，對於晚期且經過多線治療後出現進展的患者，常規的幾個基因的分子分型已無法滿足後續治療方案制定需求，檢測更多相關靶基因，明確更詳盡的腫瘤分子分型信息是必要的。目前PCR技術雖然在多基因檢測通量上無法和NGS相比，但是，在有限的多基因檢測上是可實現的，目前已有成熟的多基因聯合檢測的PCR產品上市。相應地，雖然NGS技術目前尚無產品獲得CFDA批准，且操作的規範化及後續數據的解讀還需持續提高，但是，隨著靶向藥物的增多和對療效以及預後相關基因的解讀越來越清楚，採用NGS的方法來明確其腫瘤的遺傳背景是可選策略。

當然，無論是PCR方法還是NGS方法，檢測結果的質量與準確性是第一位的。這就意味著，在腫瘤分子分型檢測上，要選擇獲批上市的產品或者經過嚴格室間質評合格的、合規的檢測實驗室。只有質量和準確性有保證，才能保障腫瘤分子分型的準確性，真正達到依據腫瘤分子分型制定最優治療策略的精準醫療目的。

參考文獻：

1、Ailbhe C. O』Neill, et al. Korean J Radiol 2017;18(1):6-17

2、NCCN Clinical Practice Guidelines in Onclology, Non-Small Cell Lung Cancer, Version 2.2017

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