亞洲慢性腎臟病患者高血壓的管理

高>既是導致慢性腎臟病(CKD)的原因也是CKD的結果，目前大部分>指南推薦高血壓合并CKD>積極降血壓治療。本文主要結合亞洲國家指南及證據，就高血壓合并CKD患者的治療及>>選擇進行討論。

CKD定義和分期

CKD患者血壓目標值

目前大部分高血壓及腎病指南推薦合并CKD高血壓患者強化降壓治療，但不同指南降壓治療血壓目標值不同，尤其是沒有尿蛋白或糖尿病患者(下表)。中國高血壓防治指南推薦CKD患者血壓目標為<130/80 mmHg。然而，隨機臨床試驗的證據顯示，在沒有蛋白尿的患者中，與血壓<140/90 mmHg的降壓目標相比，<130/80 mmHg的降壓目標在降低主要事件方面並無顯著優勢。因此，在日本、韓國及中國台灣地區高血壓指南中，只在糖尿病腎病患者中推薦這一嚴格的降壓目標值，即<130/80 mmHg。

CKD：慢性腎臟病；ASH/ISH：美國髙血壓學會/國際髙血壓學會；ESH/ESC：歐洲髙血壓學會/歐洲心臟病學會；JNC8：2014年美國成人髙血壓循證管理指南，即美國髙血壓預防、檢測、評估與治療聯合委員會第8次專家組成員報告；KDIGO：改善全球腎臟病預後組織；NICE：英國國家臨床規範研究所；ADA：美國糖尿病協會。

治療

生活方式干預

合并CKD的高血壓患者應注意改善生活方式，包括限制鈉鹽攝入（<5 g/d)、 保持合理體重、低蛋白飲食以及積極戒煙等。控制膳食和體育鍛煉，可顯著改善CKD患者的血壓控制情況以及腎病進展。低蛋白膳食攝人可減少有害代謝產物聚集、改善代謝紊亂，不論是否患有高血壓，都是CKD非藥物治療的基礎手段。薈萃分析顯示，與高蛋白攝入或無限制蛋白膳食相比，限制蛋白攝入可降低腎臟死亡風險。但過低的蛋白攝人並不能進一步延緩腎功能下降，因此，KDIGO推薦，早期CKD患者避免過高蛋白攝人(>1.3 g/kg/d)，eGFR<30 mL/min/1.73 m2的中晚期（4期/5期）患者則應嚴格控制蛋白攝人<0.8 g/kg/d)。

降壓藥物的選擇

目前的指南一致推薦血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑作為CKD患者一線降壓藥物。然而，為使血壓控制達標，往往需要RAS阻斷劑與其他類降壓藥物，如鈣拮抗劑、利尿劑等聯合治療。應盡量選擇1次/d可控制24 h 血壓的長效藥物，尤其是長半衰期降壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑培哚普利；鈣拮抗劑氨氯地平等。

高血壓合并CKD患者中，RAS阻斷劑不僅能預防腎臟併發症，如蛋白尿和終末期腎病，還能有效降低 心血管病併發症風險，如心力衰竭等。然而，在 eGFR 嚴重下降，如<30 mL/min/1.73 m2，但尚未透析患者中，使用RAS阻斷劑應慎重，避免高血鉀症或腎功能進一步惡化。如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑而非噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑使用初期會使肌酐與尿酸略升高，但除非痛風（禁用）或高尿酸血症（慎用），長期使用對腎臟功能並無明顯不利影響。

小結

在亞洲，CKD患病率與世界其他地區相似。可能是因為高鹽膳食，亞洲高血壓合并CKD患者有較高的夜間血壓不下降甚至升高的患病率，因而有更高的心血管病風險。因此，需要通過使用長效降壓藥物及改善生活方式強化降壓，將血壓控制至

文章來源：中華高血壓雜誌.2017年3月；25卷3期

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