揭開「謎底」的血管超聲大師

謎底，往往就隱藏在謎面里。

如果將血管造影比喻為攝影，那血管超聲就是繪畫，質量高低全憑「繪師」的手眼配合以及對「圖形」的敏感把握。

而與畫家最大的不同是，血管超聲醫生要憑藉對「謎面」的反覆研判，揭開病情的「謎底」。

身為首都醫科大學宣武醫院血管超聲診斷科主任、北京市血管超聲診斷中心主任，華揚教授的超聲診斷之權威，讓不少病人千里而來。

這權威，就來自揭示「謎底「的精準。有人說，華揚有著「吹毛求疵」般的責任心，她可以一個小時圍著一個病人轉，最後給出一份如同小論文般的檢查報告。

華揚說：「超聲可以為臨床增添一雙眼睛，這雙眼睛必須是明亮的。」

你做的是超聲，我做的是診斷

血管超聲是一項特別倚重經驗的技術。曾有人形容，看華揚主任做超聲檢查，像欣賞一場交響樂，雙手的每個動作都能流淌出和諧的音符。

筆者有幸觀摩了幾場這樣的「交響樂」。只見她的左手很少空閑，總是在多普勒彩超機的操作台上跳躍，按鈕交替閃爍著白、黃、紅、藍色光芒，顯示屏逐漸顯現出清晰的血管走形。

「左手勤快不勤快，是辨別超聲醫生水平的直觀指標，有的人只會使用凍結、解凍、測量，那只能稱的上是『超聲匠』。真正的超聲醫生，要根據病人情況，不斷調節圖像，達到最清晰的顯示效果。」華揚主任解釋道。

相比左手，華揚執探頭的右手動作幅度明顯要小得多，不斷調節聲束打的角度，這主要考驗的是手法精準程度。「就拿頸靜脈血管來說，力量稍一過，血流就沒了，所以手法一定要輕。」

左右手結合，才能獲得滿意結果。

筆者略計算了一下，每位病人的檢查時間，短則半個小時，多則一個半小時，頸動脈超聲和顱腦超聲加起來，總共要檢查22根血管，測量得出100至150個數據，最後形成1000字上下的檢查報告。華揚主任開玩笑說：「快成小說了。」當然這主要說的是複雜病變患者的超聲報告。

之所以這麼詳細，是因為些數據裡面，包含華揚一直主張的「三定」理念，即定性、定位、定量。患者癥狀是什麼？是哪個責任血管導致的癥狀體征？病變程度如何？三者結合，給患者一個相對精準的診斷，為後面的治療方法選擇提供客觀信息，該內科治療就去內科，該外科治療就去外科，不必再滿院跑，同時也可提高患者治療的成功率。

比如下面這位女患者，今年65歲，常年不明原因的頭暈頭疼，在其他醫院檢查出腔隙梗塞，來到宣武醫院複查。

患者躺下後，華揚一邊檢查頸動脈，一邊問診：「您這頭暈和體位有關係嗎？比如轉脖子，會暈嗎？睡醒覺起來會暈嗎？」

「會，睡著的時候都會暈。」

「您平時睡覺喜歡往哪邊翻身啊？」

「往右。」

「年輕的時候有這種不明原因的頭暈嗎？」

「小時候就有，尤其蹲下摘菜的時候、洗碗的時候，也暈。」

兩人一問一答間，華揚已經做完了頸動脈超聲。

「您這就是典型的動脈壓迫性缺血造成的頭暈。右側椎動脈先天性狹窄，正常管徑最低 3.0mm，您的才將將 2.0mm。隨著年齡增加，血管彈性變差，稍微一壓，比如右側卧位時，血流就斷了，這條動脈為小腦供血，小腦一缺血，立馬就暈了。」

「左側椎動脈管徑 3.8mm，相當於右側的一倍多寬，表明有代償（也是優勢供血側）。小腦大部分靠左側椎動脈供血。但你的左側血管又有走形變異，拐了個彎兒，稍微一「擰」，也容易缺血。缺血厲害時，會導致血壓短暫升高，所以會頭疼。」

「您的問題通常吃藥沒有顯著效果，葯吃多了還感覺胃還難受。建議您做飯時，不要過度低頭，不要猛蹲起，枕頭建議用10至15公分的比較合適。這個年齡段，要預防腦血栓，頂多吃一些阿司匹林，但一定要飯後吃。另外，血液化驗顯示，您低密度脂蛋白高，加一些他汀類藥物，晚上睡覺前吃，預防動脈硬化，系統治療請到神經內科進一步救治諮詢。」

患者臨走前感嘆：「您說得真細，第一次遇到解釋這麼清楚的醫生！」

這正是華揚教授一以貫之的做法。她從不愛做表面文章，用她自己的話說：「良心過不去。」

華揚日常總以一顆同理心去思考問題，比如自己是病人的話，一趟兩趟三趟四趟的往醫院跑，肯定受不了，無形之中還會製造很多麻煩。「所以病人到我這兒來，盡量就讓他們跑一趟，把相關問題解釋清楚。」

而這背後支撐她的，是深厚的多學科知識能力，其中包括：解剖學、病理生理學、血流動力學等等。

棄臨床投醫技，只為讓「謎底」更早揭開

實際上，華揚在大學期間修的並非超聲醫學，而是臨床醫學。畢業之際，她卻做了一個令人意想不到的決定，去當時很少有人主動選擇的醫技科室。這個轉變，緣於臨床實習期間。

畢業前夕，華揚在消化科實習，管理照顧一些腫瘤晚期病患。曾經，在一夜間，她送走了三個消化道出血的病人，其中相處最長的一個病人，已經在醫院住了一個半月，一直是她在照顧。

彌留之際，病人低語：「華大夫……救救我……」 而面對病人對生命的渴望，華揚卻無能為力。「那時，我比任何時候都深刻體會到，自己幹不了臨床。我想做的工作，是能夠讓病情早期發現、早期治療。」

1986年，華揚來到到宣武醫院超聲診斷科，從事腹部超聲和心血管超聲診斷工作。每天早上，她雷打不動的7點到醫院，自己先查一遍病例；晚上六七點回家，下班前把病人穿過的鞋刷得乾乾淨淨，碼放在各個診室。自那時起，她形成習慣，每天早上七點到醫院，至今30多年沒變過。

受家庭教育影響，華揚對自己有著超高要求，要做一件事就做到最好。小學五年級跳到初中一年級，高二考大學，大學期間晚上一個人去屍體解剖室練習，主治醫師三年後破格升副高……不一而足。剛到超聲科的時候，她曾用一個月時間把一本4cm厚的《超聲醫學》通讀了一遍。後又花兩個月精讀一遍，最後重點攻超聲影像特徵。

1989年，華揚開始接觸到腦血管超聲診斷技術。當時，我國還沒有腦血管疾病的無創檢查技術，全國擁有血管超聲儀的醫院也就三家。華揚在僅僅聽了外國專家一個多小時的儀器使用介紹後，便開始了新的探索。

華揚主任結合幾年來從事心血管超聲的臨床經驗，並融合解剖學、影像學等多學科的知識，在很短的時間裡，初步摸索出了腦血管疾病超聲診斷技術。

人腦供血與頸部動脈相關，頸部動脈與大腦的雙側半球的前循環，到小腦，腦幹的後循環相關，一共有22根通過超聲檢查的大血管，任何一根出問題，都會不同程度地影響腦供血。因此，華揚創造性地把頸動脈超聲和顱腦超聲兩項檢查結合起來，再利用血流動力學原理進行分析，在國內超聲診斷領域創立了一套規範化的腦、頸血管超聲聯合診斷操作模式。

這套規範緣起於1995年，華揚在實踐中開始懷疑一些病人腦血管問題，實際上是由頸部血管引起的。每當遇到這種情況，她會和病人商量：「雖然腦梗塞是在腦子裡，但我總覺得您的脖子也有問題，能不能再給您做一次頸動脈超聲？」絕大多數病人表示贊同。

然而，那個時候設備和條件有限，要做頸部超聲，只能等其他病人檢查做完後，藉助腹部超聲機來完成。而這個時間段，往往要等到晚上六七點下班後。

1996年，華揚前往美國留學。在相關的支持下，她開始嘗試將顱腦超聲與頸動脈超聲結合。1997年回國後，宣武醫院引進了一台頸動脈超聲機器。自此，華揚帶著兩位大夫，將全部精力都放在了血管超聲科里，晚上經常不能按時回家，累了就睡在診療床上。

1998年，華揚將新的腦血流監測技術引入手術中，準確監測術中患者可能發生的各種危險情況，為手術成功和患者安全提供了保障。

作為中國血管超聲第一人，中國腦卒中防控體系建設發起人之一，目前，華揚創立的這套規範化的腦、頸血管超聲診斷模式，已經在全國推廣，大大提高了腦、頸血管疾病導致腦缺血性病變的早期檢出率。

生活雖然忙碌，華揚卻樂此不疲。她常說，最大希望就是國內血管超聲專業快速騰飛，為病人造福。

血管超聲「神探」，為臨床手術護航

血管超聲作為一種既實惠又無創傷的檢查方式，除了能夠找到患者病因，還可以為臨床手術保駕護航。

幾年前，華揚主任接診了一位重度腦梗患者。頸動脈超聲顯示，患者左側頸內動脈堵塞只剩1.0mm，有350～360cm/s的血流加速度，過了狹窄段，遠端流速只有50cm/s；右側頸動脈只剩0.7mm，血流非常細，沒有加速度，血流速度35cm/s。一壓左邊的頸動脈，右邊大腦供血沒了，也就是說，患者右側大腦的供血都是從左側頸動脈提供的。

但這與之後的造影檢查有相異之處 —— 造影顯示，患者左側頸內動脈狹窄，右側血管完全閉塞，已經失去手術價值。

作為超聲醫生，華揚當天要為患者做術中血流監測。在得知最初的手術方案時，她急了。華揚向筆者解釋說，與造影相比，超聲對極低速血流的敏感性更強，針對一些狹窄血管，造影劑無法通過時，超聲卻可以發現血流通過，從而更準確的判斷出病情。這種情況下，二者結合起來判斷，會提供更精確病變程度的診斷結果。

華揚當機立斷，找到當時的神經外科主任凌鋒教授會商。

「患者右側頸動脈雖然非常狹窄，但並沒有沒有堵死，造影看到遠端閉塞，可能是因為兩側血流壓力形成了死點，顯示不出血流流動，但右側頸動脈還有微弱血流，是有希望打通的。」

華揚認為，從超聲結果來看，病人大腦供血全部由左側頸動脈提供，若先行左側頸動脈內膜剝脫術，在臨時夾閉頸總動脈，可能會造成全腦缺血，非常危險；如果先做右邊頸動脈，術中怎麼夾閉都不怕，因為還有左邊血管供血，風險小。

凌鋒主任思考片刻，認同了華揚的方案。

手術進行得很順利，右側頸動脈內膜剝脫手術後，醫生將血管縫合，並逐一開放頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈。然而，令大家沒想到的是，頸內動脈一開，血流沒改善。

華揚當時心裡就咯噔一下：完了，難道是我判失誤了？

時間在沉默中彷彿被按了慢放鍵，華揚腦中閃過無數可能，其中一個聲音說，有沒有可能是因為血管過細，兩層血管壁在縫合時未及分離，導致頸內動脈沒有血流？她用超聲檢測局部血流後，再次向凌鋒主任提出了這個猜想。

凌鋒再次選擇了信任華揚。事實證明，華揚是對的。

重新縫合血管後，果然監測到了血流。5個小時後，病人血流恢復到正常水平，超聲結果顯示患者沒有過度灌注風險，回到監護室，第二天病人恢復平穩。

這位病人一月後又做了左側頸內動脈的內膜剝脫術後，恢復良好。

疾病壓不垮，活出精氣神兒

華揚主任挽回了不知道有多少病人生命，而常年超負荷的工作，卻使她自己的身體出了問題。

1997年底，正是事業幹得熱火朝天之際，華揚的腎功能出現了衰竭。每周需要做三個半天的透析，才能維持身體功能。即便這樣，她依舊堅持工作，上午上班，下午透析，第二天繼續上班，這種狀態持續了5個月。

1998年3月，華揚接受了腎移植手術，彼時，她的體重已經掉到不足80斤。手術後，她的身體狀態非常脆弱，開個窗戶都很容易感冒。

然而，在腎移植術後僅3個月，她就謝絕了醫院安排的療養機會，重返崗位，開始了一如既往的忙碌。「我愛人當時差點跟我急了。」華揚笑道。

時至今日，手術的後遺症依舊困擾著她。發燒時，她就一大早就來醫院輸液，輸完液接著上班。

筆者曾問過華揚主任，是什麼讓她頂住了病痛的折磨，堅守工作崗位。她想了想，回答：「大概是想做出一番事業的強烈願望。」工作30年，腎移植術後快20年了，她開玩笑說，自己拿半條命當一條半使，「人不就活一個精氣神兒嗎」？

華揚主任有一雙異常明亮的眼睛，任何時候見她，都是一副元氣滿滿的樣子，絲毫看不出她曾得過一場重病。而她的這股精氣神兒，在時時刻刻影響著整個科室。

2015年之前，頸動脈內膜剝脫術中需要做持續血管超聲監測。因為血管超聲的探頭可以看到腦血流變化的第一現場，這對手術有很高的指導價值。但由於一些患者因顱骨較厚，超聲監測難度增加，不能通過常規的顳骨鄰部（太陽穴部位）進行腦血流檢測或監測，超聲醫生不得不手持探頭、雙腿膝蓋跪地通過眼窗（因術中患頭面部術中覆蓋消毒隔離單，不能從正常位置）監測腦血流變化。

為了更好的監測，華揚曾一跪就是三四個小時。

這種以身作則，令學生們有樣學樣，華揚的大徒弟也曾跪在地上監測完整台手術。「華老師能這麼做，我也可以。」

在科室的管理上，華揚主任一貫非常嚴格，每月她都要抽查科室醫師每個人的10份診斷報告進行評估，從不放鬆。她要求大家認真尋找到每個患者的病變原因，找到病變的準確位置，絕不能出模糊診斷。她說：「質量控制常態化，才能及時發現科里可能存在的問題。」

華揚的手機永遠是24小時開機，為的就是讓科室成員隨時可以找到她解決疑難問題。在她的努力下，宣武醫院血管超聲科人才梯隊已形成。「科室就像一條船，我們都是這個船上的船員，大家同舟共濟，才能一直前行。」華揚說。

說華揚是個「工作狂」一點不誇張，工作日在科里上班，周末去外地監察及參加相關血管超聲技術的推廣等學術會議，可能半年能休息一兩個周末，這就已經令她很知足了。

她說：「我是醫生，能為更多的病人早期檢查診斷出血管病變，讓他們得到及時治療，看到他們病好了，從心裡為他們高興，這就是一種成就感。」

這樣的超負荷換來了全國腦卒中防治網路的建立。腦卒中是中國人死亡的主要原因之一，超聲醫生在腦卒中防治中就是「偵察兵」。從2006年開始的十幾年時間，全國先後建立了300多家腦卒中防治基地醫院，華揚親自去過的超過290家。為了提高基地醫院超聲診斷水平，華揚一個周末甚至跑6家醫院。

如今，北京市血管超聲診斷中心、衛生部腦卒中篩查與防治工程血管超聲培訓基地、中國醫師協會超聲分會血管超聲規範化培訓基地紛紛「落戶」在宣武醫院。

看著辦公室柜子密密麻麻一大排榮譽證書，筆者問華揚，「最大的遺憾是什麼？」她不假思索地回答：「健康，要是身體狀況好，我還能甩開膀子再干十年！」

醫生檔案

華揚

首都醫科大學宣武醫院血管超聲診斷科主任

北京市血管超聲診斷中心主任

主任醫師，教授，博士生導師

兵器譜認證

腦血管、頸部、四肢、腹部、腎血管等周圍血管疾病、超聲影像診斷

專家簡介

從事超聲影像診斷工作30餘年，其中從事腹部、婦產、心臟即小器官等檢測診斷工作14年，從事腦、頸血管、四肢與腹部等血管病變的超聲影像診斷工作17年。主要研究方向包括動脈粥樣硬化性缺血性腦、頸血管病變的超聲檢測與治療評估；腦血流動力學的監測、腹部及周圍大血管病變超聲檢查評估（腎動脈狹窄、腎靜脈血栓、肝靜脈、門靜脈血栓、下腔靜脈病變、移植腎形態及血流灌注功能研究等）。頸內靜脈與顱內靜脈及靜脈竇狹窄、靜脈竇血栓形成的相關性血流動力學研究等。

她領導的血管超聲專業團隊於2009年與2010先後被中國醫師協會超聲分會和國家衛生計生委授予「血管超聲規範化培訓基地」和「腦卒中篩查血管超聲技術培訓基地」，培訓工作開展以來共舉辦22期短期學習班，共培訓3000餘人次（短訓班、長訓班）。2014年在北京、遼寧、河南、江蘇、廣州、銀川6個省市進行6場次腦卒中高危人群血管超聲規範化篩查與治療評估全國巡講。對國家腦卒中防治工程的開展做出重要貢獻，多次獲得優秀專家、突出貢獻專家等榮譽。

學會任職

國家衛計委腦卒中防治專家委員會副主任委員

國家衛計委腦卒中防治專家委員會血管超聲專業委員會主任委員

國家衛計委腦卒中防治專家委員卒中中心管理委員會秘書長

中國超聲醫學工程學會顱腦專業委員會主任委員（2002年5月-2016年11月）

中國老年醫學會腦血管病分會副會長

中國超聲醫學工程學會北京專家委員會副主委

中央保健專家委員會委員

中華醫學會北京醫學會超聲醫學分會常委

海峽兩岸醫藥衛生交流協會超聲醫學專家委員會血管超聲分會主任

首都醫科大學超聲科學系副主任

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