孫寧玲：降低腦卒中風險，怎樣降壓最有效？

最新 05-26

醫脈通導讀

5月21日上午，在2017年中國腦卒中大會的高血壓與卒中論壇上，來自全國各地醫院的專家介紹了自己的腦卒中防控經驗，以及中國高血壓人群腦卒中危險因素聯合控制研究。北京大學人民醫院心內科的孫寧玲教授帶來了關於強化降壓和腦卒中風險的相關進展。

高血壓是我國心血管疾病死亡的首要因素，我國有大約50%的心腦血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因於高血壓。同時，腦血管病是我國居民的第一位死因，隨著血壓的上升，腦卒中風險也會明顯升高，且升高幅度明顯高於歐美國家，而治療達標率遠遠不夠。因此，通過提高血壓管理率及達標率來減少卒中的發生至關重要。

多種因素的血壓管理

研究顯示，單純降壓治療後仍然有剩餘風險存在。降壓治療後，高血壓患者的心血管死亡風險仍然很高，這提示我們需要考慮多種因素，單純的降壓是不夠的，要想到除了血壓之外影響腦卒中發生的其他因素。對於我國的人群，高鹽和低葉酸是高血壓導致腦卒中的協同因素，在高血壓的發生和發展中起到了重要作用。

高鹽攝入

薈萃分析顯示，高血壓患者的高鹽攝入可使腦卒中的風險顯著增加；而限制食鹽攝入量可降低中國成人血壓，並降低心腦血管事件的發生風險。

高血壓患者鹽攝入量評估和血壓管理流程可參考下表：

葉酸缺乏

葉酸缺乏的判斷標準為小於6.8 nmol/L。我國和美國相比，葉酸缺乏率很高，且北方尤為明顯。研究表明，高葉酸攝入可以降低新發高血壓的風險，同時可以減少卒中的發生，這對於臨床工作有重大啟示作用。低葉酸會導致高同型半胱氨酸的產生，使得高血壓的腦卒中風險增加數倍。在這種情況下，我們需要強化葉酸補充治療，並且保持長期治療，方可為臨床帶來獲益。

基於我國中國成人高血壓患者低葉酸狀態，我國學者開展了也算治療對中國成人高血壓患者腦卒中一級預防的療效研究（CSPPT研究），該研究驗證了一項基本假設，即對於中國成年高血壓人群，與單純依那普利降壓相比，依那普利+葉酸在降低首發腦卒中發生率上更有效，且同型半胱氨酸水平越高，血壓也越高；基線同型半胱氨酸水平越高，降壓藥療效越差。

綜上所述，高血壓患者在降壓的同時，對高血壓協同風險（高鹽、低葉酸）進行針對性的干預，在減少腦卒中發生方面意義重大。

降壓目標值與腦卒中風險

在卒中預防方面，最適合的血壓目標值可能不同於其他靶器官，對於不同的危險人群，最適血壓目標值也可能不同，因此確定一個合適的降壓目標值，有助於更好地降低腦卒中風險。

最適降壓目標值

有觀點認為，在一定範圍內，血壓越低越好。薈萃分析顯示，在收縮壓115mmHg和舒張壓75mmHg以上時，血壓越低，卒中和冠心病的風險越低，似乎並不存在一個血壓的閾值；隨後的前瞻性觀察研究匯總分析也驗證了這一觀點。

另有觀點認為，血壓過低時，卒中風險會增加，即二者之間的關係呈J型曲線。PROFESS試驗針對近期發生卒中的患者血壓進行了研究，結果顯示，血壓過低（＜120 mmHg）或血壓過高（140～150 mmHg和≥150mmHg）組患者終點事件的風險均顯著增加。這提示我們，在卒中的二級預防上，如果患者已經得了卒中，血壓過低可能不利於此後的風險控制。

針對這一問題，我國已經啟動了卒中後多重血壓管理研究，目前正在進行中。只有大規模的中國自己的研究，才能真正地解決卒中最適降壓目標值這一問題。

不同風險患者的強化降壓

對於高危的高血壓患者，ACCORD研究將患有糖尿病的高血壓患者隨機分組，降壓目標分別為收縮壓140 mmHg和120 mmHg，發現強化降壓可以降低心血管事件和腦卒中事件的發生風險，但全因死亡率有所上升。對於低中危風險患者，SPRINT研究HOPE-3研究同樣進行了強化降壓的嘗試，從數據上看，卒中發生率有所下降，但並未達到統計學意義。

孫教授表示，雖然並未達到統計學差異的標準，但降壓是長期治療的過程，既然研究中看到了風險降低的趨勢，就有理由對低中危患者堅持長期的干預性治療，不要讓血壓過度增高；而對於高危患者，降壓治療存在一定限制。由此也可以看出高血壓早期、長期治療的重要性，降壓的第一目標為140 mmHg，此後也可以繼續降血壓降低至可以接受的範圍。

CSPPT研究為了解決無心血管病史的高血壓患者降壓目標問題，也對此進行了亞組分析。研究表明，平均收縮壓與卒中風險成J型曲線，收縮壓水平在120～130 mmHg之間預防卒中的效果最佳，相比130～135 mmHg可以降低46%的卒中風險，相比135～140 mmHg則降低了39%的風險。

對於老年人群，國內外的不同指南推薦了不同的年齡階段和降壓目標值：