腎移植後出現難治性高血壓，究竟是為何，又該如何治療

最新 05-27

腎移植是終末期腎病患者的一種理想治療方法，但術前和術後都具有多種風險。近日，BMJ Case Reports報道了一例腎移植後難治性高血壓的病例，小編整理如下，供大家學習。

病例資料

患者男，50歲，病史包括高血壓、糖尿病（飲食控制）、不明病因的終末期腎病，行腦死亡供體腎移植。移植術後初期腎功能延遲恢復，血肌酐降至最低點115 μmol/L。維持治療免疫抑制劑包括他克莫司、麥考酚酸酯和糖皮質激素。

移植術後4個月，患者血壓難以控制，並出現雙下肢水腫。給予降壓藥（包括鈣通道阻滯劑、袢利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑），仍無效。動態血壓監測顯示平均血壓為168/98 mmHg，夜間無降低。血肌酐水平130 μmol/L。給予ACE抑制劑後血肌酐升高約30%，至179 μmol/L。移植腎區聽診可聞及微弱雜音，進一步行CT腎血管造影檢查，結果見下圖：

CT腎血管造影斜位多平面重建顯示遠端局限性狹窄（箭頭）

行經皮血管成形術和支架置入術（下圖）。6個月後血肌酐降至120 μmol/L。雖患者繼續服用相同的降壓藥，但再次動態血壓監測顯示平均血壓為130/85 mmHg。

討論

移植腎動脈狹窄（TRAS）是公認的導致移植後難治性高血壓、腎功能障礙、移植物丟失的原因，發生率為1%-23%。好發時間為移植後前6個月，也可在術後晚期發生。臨床特徵為腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活導致高血壓和水瀦留。早期診斷有助於早期治癒。

與TRAS相關的合并症包括糖尿病、高血壓、高脂血症和吸煙。病因包括：供體或受體動脈粥樣化、取腎或移植期間動脈損傷、縫合技術不同（端對端吻合較易發生）、免疫介導血管損傷、冷缺血時間過長、機械性壓迫（少見）。巨細胞病毒感染和移植腎功能延遲也是TRAS的危險因素。

雙向超聲檢查是TRAS非侵入性篩查常用方法，但受操作者技術影響，且難以發現移植腎血管。該例患者最初也採用超聲檢查，但並不能確診，需進一步行CT或磁共振血管造影確診。

治療方法包括藥物治療，經皮血管成形術（PTA）或手術治療。難治性高血壓、腎功能惡化或狹窄程度惡化的患者，建議行血運重建術。雖然目前尚無有關PTA支架置入有效性和安全性的隨機對照試驗，仍可作為治療方法。潛在併發症包括腎動脈夾層、支架內再狹窄、血栓栓塞、血腫、支架移位、假性動脈瘤、腎毒性和移植物丟失（罕見）。PTA治療無效或扭結嚴重時可行手術治療。

學習要點

腎移植後出現難治性高血壓患者應懷疑移植腎動脈狹窄。

早期發現和及時治療可改善結局。

首選經皮血管成形術治療，操作較難者可行手術治療。

信源：Resistant hypertension after kidney transplantation.BMJ Case Reports. 22 May 2017