論著∣腹腔鏡活體肝移植供肝切取技術要點及評價

腹腔鏡活體肝移植供肝切取技術要點及評價

（附12例報告）

吳 泓，楊家印，魏永剛，黃紀偉，

李 偉，李 波，曾 勇，嚴律南

中國實用外科雜誌2017,37(5):559-564

摘要

目的 探討腹腔鏡活體肝移植供肝切取手術的技術要點和應用前景。方法 回顧性分析2015年 9月至 2016年 10月四川大學華西醫院肝臟肝移植外科12例腹腔鏡下活體肝移植供肝切取術病人資料。分析12例供者及相應12例受者的手術及預後情況。結果 12例供者中，切取不包括肝中靜脈的右半肝6例，左外葉3例，不包括肝中靜脈的左半肝3例。術中失血量400（100～600 mL）。供者住院時間7（4～10 d）。所有供者術後均無併發症發生及圍手術期死亡。12例受者術前移植物受體體重比（GRWR）為0.94%（0.54%～3.70%）。手術時間625（405～720 min）。術中失血量750（200～3000）mL。術後住院時間20（7～40）d。1例受者病人術後第7天發生消化道出血，保守治療後出血停止。1例受者病人術後出現肺部感染，保守治療後無效於術後第8天因呼吸衰竭死亡。其餘受者病人術後順利出院。結論 隨著技術的不斷發展和器械的不斷改進，腹腔鏡活體肝移植供肝切取將有廣闊的應用前景。

作者單位:四川大學華西醫院肝臟肝移植外科，四川成都610041

通信作者：曾勇，E-mail：zengyong@medmail.com.cn

由於屍體供肝的短缺，近年來活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）得到了迅速發展。若受者為兒童病人，成人左外葉的體積便可以滿足需要，而且隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下左外葉供肝切取已逐漸成為標準術式［1］。如果是成人與成人間的活體肝移植，須要切取右半肝或左半肝方能滿足受體需要。而應用腹腔鏡技術行活體肝移植右半肝切取則手術難度大大增加。2013年，Soubrane團隊和Rotellar團隊各報道了1例腹腔鏡下活體肝移植供肝切取手術［2-3］。Brustia團隊於2015年報道了2

例［4］。由於缺乏大宗病例的對照研究，關於腹腔鏡下活體肝移植供肝的切取仍有許多問題亟待解決，例如如何保障供者安全及供肝質量。腹腔鏡下供肝切取術例數較少，尚未形成統一手術標準。本文結合筆者單位近2年內12例腹腔鏡活體肝移植術的經驗，著重討論腹腔鏡活體肝移植供肝切取手術的技術要點和應用評價。現報道如下。

1

資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年 9月至 2016年 10月四川大學華西醫院肝臟肝移植外科施行的12例腹腔鏡下活體肝移植供肝切取術病人資料。同時收集相應12例受體病人的臨床資料。分析供者及受者的手術及預後情況。

12例供者中，男性4例，女性8例；年齡24～47歲（中位年齡39歲）。供者術前肝功能均為Child A級。術前磁共振胰膽管造影（MRCP）及上腹部血管重建增強CT發現解剖變異4例，且4例病人都是3支膽管（右半肝2支）低位匯合，其中1例病人還伴有門靜脈變異（門靜脈右前支匯入門靜脈左支，圖1）。全部供體均自願無償捐肝,所有手術病人及其家屬均簽署手術知情同意書。

12例受者中，男性9例，女性3例；年齡為7個月至48歲（中位年齡36.5歲）。基礎疾病分別為乙型肝炎後肝硬化失代償（3例），肝臟原發腫瘤（4例），先天性膽道閉鎖（4例），先天性多發性肝囊腫伴肝膿腫（1例）。術前終末期肝病評分模型（MELD）評分為11.4（-2～22）分。術前Child評分7.5（5～11分）。術前移植物受體體重比（GRWR）為0.54%～3.70%（中位GRWR 0.94%）。

1.2 供體選擇和評估 腹腔鏡手術供體選擇評估基本同開腹手術一致，且要求更高。術前需行上腹部MRI膽管成像，肝臟及血管CT三維重建等檢查。血管及膽道變異將增加手術難度和供體術中風險，可能導致供體術後出現膽道狹窄、膽漏及血栓等併發症。進腹後探查評估肝臟形態質地、脂肪變程度等。切取部分肝臟行病理學檢查。切斷肝圓韌帶後，行術中彩色超聲探查肝臟質地、門靜脈及肝靜脈走向等。經膽囊管插管行膽道造影。根據受體年齡和體重及供體情況可選擇腹腔鏡下左外葉（Ⅱ、Ⅲ段），左半肝（Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ段）及右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ段）切取。

1.3 供體取肝手術步驟 取平卧位，兩足分開，墊高右側腰部，術者位於右側。術中調整為頭高腳低，右側抬高，並根據需要實時調整手術體位。腹腔鏡右半肝切取手術布孔如下：臍下置觀察孔，術者第一主操作孔位於右側鎖骨中線肋緣下5 cm，與肝切除線平行，完成肝門解剖、肝臟離斷等主要操作，第二操作孔置於右側腋前線肋緣下方2 cm。助手操作孔選擇於劍突下方及左側距中線3 cm，各操作孔距離>5 cm，形成等邊三角形格局。左外葉及左半肝切取布孔可稍偏左（圖2）。

腹腔鏡下左外葉及左半肝的切取已有文獻描述，且步驟逐漸標準化［1-2，5］。對於腹腔鏡下右半肝的切取，筆者的原則是先行肝周遊離後解剖肝門，首先依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、右三角韌帶及肝腎韌帶和右腎上腺，充分暴露下腔靜脈、肝右靜脈根部，使肝臟游離。游離部分左三角韌帶，完全暴露出第二肝門，並充分游離肝中靜脈與肝右靜脈之間的下腔靜脈窩，肝短靜脈數目大小不等，且部分病人存在粗大的右後下靜脈，分別予以離斷。下腔靜脈韌帶附著於下腔靜脈側面，剝離後夾閉離斷。上述結構游離充分後，自上向下由下腔靜脈窩套入繞肝帶，即可分離出肝右靜脈（圖3a~b）。

切除膽囊後，助手向上牽拉肝圓韌帶，暴露第一肝門。向前牽引膽囊管，切開肝十二指腸右側漿膜，分離出肝右動脈。置血管牽引帶向前牽拉肝右動脈，於其背側打開門靜脈漿膜，分離出門靜脈主幹、門靜脈右支，特別注意勿損傷門靜脈尾狀支。降低肝門板，暴露出左右肝管匯合處，此為切肝線重要標誌點。肝臟離斷前不單獨游離右肝管。結合彩色超聲、缺血線、肝表面標誌點等方法制定切肝線。術中不常規行Pringle法阻斷肝血流，若肝斷面滲血較多，可行Pringle法阻斷第一肝門。利用超聲外科吸引器（CUSA）、超聲刀、Ligasure離斷肝實質，斷面較少滲血可用百克鉗、電凝鉤等止血，遇較粗管道予血管夾夾閉後切斷。依順序夾閉切斷右肝管，全身肝素化後夾閉切斷肝右動脈、門靜脈右支，閉合器離斷肝靜右脈（圖3c~f）。最後，取下腹部小切口，快速取出供肝，剪開肝右靜脈斷端，灌注。

2

結果

2.1 供者 表1為12例供者的術前一般情況和術中相關參數。12例供體中，切取不包括肝中靜脈的右半肝5例，左外葉3例（1例採用達芬奇機器人輔助腹腔鏡），不包括肝中靜脈的左半肝4例。術中失血量400（100～600）mL。所有供者術後均無併發症發生及圍手術期死亡。供體住院時間4～10 d（中位住院時間7 d）。見表2。

2.2 受者 手術時間625（405～720）min。術中失血量750（200～3000）mL。術後住院時間20（7～40）d。詳見表3。例1病人術後第7天發生消化道出血，保守治療後出血停止。第6例病人術後出現肺部感染，保守治療後無效於術後第8天因呼吸衰竭死亡。其餘病人術後順利出院。

3

討論

隨著腹腔鏡肝切除手術的廣泛開展，腹腔鏡活體肝移植也得到了發展。2002年法國Cherqui等［5］率先將腹腔鏡應用於活體肝移植，成功切取了左外葉肝臟作為兒童供肝。2006年，美國Koffron等［6］開展了首例手輔助腹腔鏡成人間活體肝移植右半肝切取術。2008年韓國Suh等［7］開展了全球第一例全腹腔鏡活體肝移植右半供肝切取術。2012年，美國Giulianotti等［8］開展了首例機器人輔助的供肝切取。2001—2016年，筆者中心共完成388例活體肝移植術。2011—2013年，筆者中心共完成50例腹腔鏡輔助活體肝移植（右半肝）［9-11］。在保證手術安全的前提下，腹腔鏡輔助活體肝移植術可縮小切口，減少腹肌橫斷，為供體帶來益處 。2015年以來，筆者團隊陸續完成了12例腹腔鏡活體肝移植供肝切取［11］。

與開腹供肝切取術比較，腹腔鏡下視野清晰，對門靜脈、肝短靜脈及肝實質內微小管道顯露更為充分。腹腔鏡下解剖、操作更為細緻，利於供肝血管的保護。對於正常肝臟或伴肝硬化的肝臟，腹腔鏡肝切除術較開腹肝切除術甚至可以降低術中出血量［1，12］。且腹腔鏡供肝切取並不明顯增加手術及熱缺血時間，手術創傷明顯減小，術後膽紅素、轉氨酶較開腹手術未見明顯升高，病人術後進食、恢復快，住院時間明顯減短。與常規腹腔鏡右半肝切除術相比，供肝切取病人肝臟質地正常，周圍韌帶解剖清晰，無腫瘤壓迫粘連等困難，容易暴露第二及第三肝門等結構，且正常質地肝臟離斷出血少，管道更易控制，斷面更整齊。腹腔鏡供體肝切取較腹腔鏡腫瘤肝切除更易標準化。而與開腹供肝切取相比，筆者認為全腹腔鏡手術存在弊端如下：（1）早期腹腔鏡下手術時間較長，共需約8～9 h，後期縮短為5～6 h。（2）腹腔鏡下膽道造影困難，可以嘗試膽囊管造影。（3）膽管離斷平面定位困難。（4）肝右靜脈用切割閉合器離斷額外損失2～3 mm長度的肝靜脈，部分病人需做流出道移植血管重建。（5）熱缺血時間較開腹延長約2 min。

為了保護流入道和流出道，筆者倡導「先肝周，再肝門」原則，即先游離肝周韌帶，最後解剖第一肝門結構。肝臟游離時避免損傷膈肌及肝靜脈等。多數病人右側腎上腺與肝臟附著緊密，為避免損傷腎上腺靜脈，須仔細剝離後予以夾閉離斷。解剖第二肝門及第三肝門時，助手將肝臟向上方抬起、調整進鏡方向及角度，予以充分暴露，這是解剖第二、三肝門的關鍵。可吸收夾、Hem-o-lok夾閉肝短靜脈應留有適當長度，以免拉掛後出血。自上、下、側面三個方向充分游離出肝右靜脈周圍間隙，方可較易套入繞肝帶，游離牽拉肝右靜脈。解剖第一肝門時不同於其他肝切除術，供肝切取需要保護肝右動脈，預防動脈夾層和動脈瘤的發生。解剖動脈時，應防止過度剝離及牽拉肝動脈，並預防超聲刀或電凝鉤熱損傷。門靜脈後壁通常有數個尾狀葉支，解剖門靜脈右支時須謹慎。由於Glisson鞘結締組織包裹膽道，單獨游離出右肝管十分困難，可待肝實質離斷後再行夾閉切斷。肝臟離斷時主操作穿刺器應放置於肝離斷面同一斜面上，肝臟離斷時未離斷右肝蒂，向兩側牽拉肝臟，保持一定張力便於肝實質離斷。供肝肝臟質地正常，只需精細解剖肝內管道，則肝實質離斷較伴肝硬化腫瘤切除時更為容易。

根據對1991—2009年歐洲74家中心共3622例活體肝移植供體臨床資料的統計，供體術後總體死亡率和總體併發症發生率分別為0.16%和20%［13］。據報道，世界範圍內腹腔鏡活體肝移植供肝切取供者死亡率約為0.2%［14］。筆者中心自2002年開始多採用不包含肝中靜脈的右半肝切取。供體Clavien Ⅱ級及以上併發症發生率為7.3%，無供體死亡。受體術後1年存活率為92.0%。本文中的12例供體術後均未出現死亡，未發生嚴重併發症，如膽漏、出血、皮下氣腫、空氣栓塞等。據文獻報道，腹腔鏡活體肝移植供者術後常見併發症是膽漏，發生率約為5%［1，15-16］。術前常規行MRI等檢查了解膽道有無變異，術中採用hanging-over懸吊策略充分暴露手術野，對Glission鞘仔細解剖，使用術中膽道造影確定膽管切斷平面，使用Hem-o-lok代替過去的鈦夾封閉血管膽管斷端，均可有效控制膽瘺發生率［1，4］。術中非血管損傷性出血的主要原因是斷肝過程肝斷面的靜脈血逆流，短暫升高氣腹壓到16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）能很好地減少術中出血。但長時間的氣腹手術和高氣腹壓下，供者氣體栓塞的發病率理論上會上升，雖然目前實際發生肺栓塞的報道較少，但此法的利弊仍有待進一步論證。另有研究表示，應用線性吻合器行肝門部管道離斷可增加出血、膽瘺的發生率，並易造成切取物管道長度不足［17-18］。在包括肝中靜脈的半肝切取時，供者可能因部分肝組織流出道缺失或重建流出道狹窄閉鎖等原因，導致該部分正常肝組織失去功能，術後可能發生小肝綜合征。小肝綜合征的發生除供肝移植物體積過小、肝靜脈迴流受阻等因素外，尚與門靜脈壓力過高，門靜脈過度灌注有關［19］。筆者認為GRWR應＞0.8%，移植物體積與受體標準肝體積比 (GV/SLV) 應＞ 40%。術前應對供肝進行嚴格的質量評價，術中應注意保護供肝流出道及流入道，並縮短供肝缺血時間。另外，為保證術後供者肝臟及移植物功能，術中不常規行入肝血流阻斷，但間斷行Pringle法血流阻斷在腹腔鏡供肝切取中同樣可行。自腹壁置入塑膠軟管，阻斷帶自管內引出體外，便於反覆控制阻斷入肝血流。術後為防止血栓形成，應給予低劑量低分子肝素治療，但切忌術中使用抗凝藥物。

筆者認為，為了保證供體的安全及供肝的質量，在一些情況下應及時中轉開腹。中轉開腹應視為術中轉換手術方式，不應視為併發症。如出血難以控制、出血量＞800 mL或出現病人難以耐受的氣腹情況應立即中轉開腹或擴大切口進行手術；當術中證實膽管或血管有變異而在腹腔鏡下無法準確地離斷相應管道時，也應中轉開腹［1］。如本文中第2例供體的門靜脈右前支匯入門靜脈左支，膽管右前右後支直接低位匯合至肝總管（圖1）。為了精準的離斷相應管道，此例病人筆者選擇中轉開腹。術前對供體進行充分的評估，及時發現膽管或血管的解剖變異，則也可在術前直接選擇行開腹供肝切取以保證供者的安全及供肝的質量。隨著技術的不斷成熟和器械的不斷改進，腹腔鏡活體肝移植供肝切取手術將有廣闊的應用前景。但活體肝移植中腹腔鏡供肝切取是否優於其他方式（如腹腔鏡輔助，開腹供肝切取等方式）目前仍無明確證據，這需要大樣本的對照研究來進一步論證。

（參考文獻略）

（2017-01-27收稿）

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本文為《中國實用外科雜誌》原創文章。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯部獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中國實用外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！

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