胎盤植入的超聲診斷

前言

胎盤植入是一種嚴重的妊娠期併發症，是導致產後出血、圍產期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因。近年來，胎盤植入的發生率已高達 2‰，較以往升高約 20 倍。超聲作為妊娠期最重要的檢查方式，對胎盤植入的臨床處理具有非常關鍵的作用。

定義

在明確什麼是胎盤植入之前，我們有必要首先了解一下胎盤和母體子宮直接的關係，這對於我們理解胎盤植入非常重要。

我們知道，孕囊著床後，種植於子宮蛻膜內，作為最主要獲取營養來源的胎盤其本質是絨毛膜，確切的說，是緻密絨毛膜。胎盤與蛻膜之間的關係，可以形容為「兩手交叉」，一隻手為胎盤的緻密絨毛，一隻手為子宮蛻膜，雖然看似緊密，其實兩者並未真正合為一體。因此，在分娩的最後階段，胎盤可以輕鬆從子宮上剝離下來。

而胎盤植入，就是對這種雙手交叉關係的破壞，兩者不再是緊密但不合體，而變成了緊密合體。胎盤植入的確切定位為：胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，也就是說，胎盤絨毛已經不僅局限於蛻膜層，而是紮根進入了蛻膜深層的肌層內，甚至更遠。

根據侵入肌層的程度，胎盤植入分為3種類型（圖1），包括胎盤粘連（placenta accreta，侵入子宮淺肌層）、胎盤植入（placenta increta，侵入子宮深肌層）和穿透性胎盤植入（placenta percreta，穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官）。

圖1 示意圖分別顯示正常胎盤、胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入

病因及高危因素

從很多方面講，胎盤的絨毛就像植物的根，起著固定和傳遞營養的作用。當營養物質充足時，淺淺的根就可以滿足要求，而若營養物質匱乏時，根就不得不扎得過深過長以尋找給養，這，就是胎盤植入形成的最主要原因。

胎盤植入多發生於子宮前壁下段，常與子宮內膜創傷、子宮內膜發育不良等因素有關。既往剖宮產史以及前置胎盤是最常見的高危因素，其他還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產史等。胎盤植入發生率與剖宮產次數以及是否合并前置胎盤相關，有剖宮產史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發生率遠比有剖宮產史但不合并前置胎盤者高。

臨床表現

分娩前，胎盤植入患者的臨床癥狀和體征並不明顯，合并前置胎盤時可表現相應癥狀，如產前反覆、無痛性陰道流血等。

分娩後，主要表現包括：胎盤娩出不完整；胎盤娩出後發現胎盤母體面不完整；胎兒娩出後超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血；行徒手取胎盤時剝離困難或發現胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。

超聲表現

直接徵象

胎盤植入的超聲特徵主要體現在胎盤與子宮肌層的關係以及因此而導致的繼發性改變。若要能充分領會超聲表現，首先我們來看一下正常的胎盤和子宮肌層的關係。

下圖2所示為不同位置的胎盤與子宮肌層的正常關係，表現為稍高回聲的胎盤與略低回聲的肌層之間具有清晰明確的分界，且分界線規則平滑。

圖2 不同位置的胎盤與子宮肌層的正常關係

當發生胎盤植入時，兩者間失去清晰規則邊界，子宮肌層的低回聲變薄（＜1mm）、消失或者雜亂交錯（如下圖3所示）。

圖3 胎盤植入時胎盤後壁與子宮肌層間異常關係

但是，然而，這裡需要多個轉折詞，在實際的超聲診斷中，並不能僅根據這個徵象來確定或排除胎盤植入，因為胎盤後壁和子宮肌層之間的這種相互關係受多種因素的影響，比如胎盤位於子宮前壁時往往無法清晰顯示，而位於子宮後壁時若位置過深或受胎兒遮擋也顯示不清。據報道，僅憑該徵象診斷胎盤植入的敏感性和特異性僅有 50%略強，而假陽性率則超過20%。

對於重度的胎盤植入，即穿透性胎盤植入，若胎盤位於前壁時，則其表現主要集中在子宮-膀胱交界處。正常情況下，子宮漿膜面與膀胱之間的分界清晰、明確、連續、纖細、光滑，而且無血流信號分布（圖4）。

圖4 正常子宮漿膜-膀胱分界線聲像圖（圖像來源於J Ultrasound Med雜誌）

穿透性胎盤植入累及此處時，則該線樣分界可增厚、模糊、中斷不連續，而且可見血流信號（圖5）。

圖5 二維（A）和彩色多普勒（B）超聲顯示完全性前置胎盤合并穿透性胎盤植入時子宮漿膜與膀胱間的分界線明顯不規則增厚，可見豐富血流信號分布（圖像來源於J Ultrasound Med雜誌）

（此處無轉折）該徵象對診斷胎盤植入具有高的敏感性和特異性。然而，然而，這屬於最嚴重類型的胎盤植入了。

間接徵象

胎盤植入時，胎盤本身也發生改變，主要表現在厚度增加，其內的血池異常增多，表現為胎盤內大小不等、形態不規則的液性暗區（圖6）。若能仔細分辨，內可見細密光點翻滾，此徵象有多種比喻名稱，如「雲霧征」、「沸水征」、「漩渦征」、「干乳酪征」等。

異常血池形成的原因是由於子宮肌層內小動脈為胎盤侵蝕破壞，動脈血流直接向衝擊進入胎盤血池滾動而成。然而，由於血池內血流流速緩慢，CDFI通常無法顯示血流信號分布。

圖6 胎盤植入時胎盤內異常增多的血池（箭頭），類似干乳酪表現（圖像根據J Ultrasound Med 文獻改編）

有資料顯示，若胎盤內血池數量超過4個，其診斷胎盤植入具有高敏感性和低假陽性。然而，並非所有的胎盤植入都表現有血池異常增多。

結論

隨著近年來剖腹產率的飆升，胎盤植入的發生比例也日漸增多，然而產前超聲確診胎盤植入仍有難度。對於具有高危因素的產婦，如既往剖腹產史、人工流產史、胎盤植入史、存在前置胎盤等，應在超聲檢查時想到可能合并的胎盤植入，並結合胎盤植入的超聲特徵，進行細緻掃查予以明確或排除診斷。

參考文獻

郭萬學主編. 超聲醫學. 6版. 北京：人民軍醫出版社，2011

Berkley and Abuhamad. Sonography for Diagnosis of Placenta Accreta.J Ultrasound Med 2013; 32:1345–1350

中華醫學會圍產醫學分會、中華醫學會婦產科分會產科學組：中國《胎盤植入診治指南（2015）》

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