乙肝病毒攜帶時應該了解的相關知識

乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）感染相關知識

術語

慢性乙型肝炎 ( Chronic Hepatitis B，CHB) 由 HBV持續感染引起的慢性肝臟炎症性疾病。

肝細胞癌 (Hepatic Cellular Carcinoma，HCC)：起源於肝細胞的惡性腫瘤。乙型肝炎病毒感染可增加肝硬化和肝細胞癌的發病率。

肝硬化（Liver Cirrhosis）：是由肝細胞瀰漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結節性再生，這三種病變反覆交錯進行而導致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病。

乙型肝炎病毒感染的流行病學

HBV感染呈世界性流行，但不同地區HBV感染的流行強度差異很大。據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染 HBV，其中 2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65 萬人死於 HBV 感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌( HCC)。全球肝硬化和HCC 患者中，由HBV感染引起的比例分別為 30% 和 45%。我國肝硬化和 HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分別為 60% 和 80%。由於乙型肝炎疫苗免疫普及， 急性 HBV 感染明顯減少，以及感染 HBV人口的老齡化，再加上抗病毒藥物的廣泛應用，近年 HBeAg 陰性 CHB 患者的比例有所上升。

我國流行調查情況

2006 年全國乙型肝炎血清流行病學調查表明，我國1～59 歲一般人群 HBsAg 攜帶率為 7.18%。據此推算，我國有慢性HBV 感染者約 9300萬人，其中 CHB 患者約 2000 萬例。2014 年中國疾病預防控制中心(CDC) 對全國 1～29 歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示，1～4 歲、5～14歲和15～29歲人群 HBsAg檢出率分別為 0.32%、0.94% 和 4.38%。

病原學

HBV 屬嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae) ，基因組長約3. 2 kb，為部分雙鏈環狀DNA。其基因組編碼 HBsAg、 HBeAg、HBcAg、 病毒 DNA 多聚酶和 HBx 蛋白。HBV 的抵抗力較強，但 65 ℃ 10 h、 煮沸 10 min 或高壓蒸氣均可滅活 HBV。環氧乙烷、 戊二醛、 過氧乙酸和碘伏對 HBV 也有較好的滅活效果。

傳播途徑

HBV 主要經血(如不安全注射等) 、母嬰及性接觸傳播。由於對獻血員實施了嚴格的 HBsAg 和 HBV DNA 篩查，經輸血或血液製品引起的 HBV 感染已較少發生; 經破損的皮膚或黏膜傳播主要是由於使用未經嚴格消毒的醫療器械、侵入性診療操作、不安全注射特別是注射毒品等; 其他如修足、 紋身、 扎耳環孔、醫務人員工作中的意外暴露、 共用剃鬚刀和牙刷等也可傳播。母嬰傳播主要發生在圍生期、大多在分娩時接觸HBV 陽性母親的血液和體液。隨著乙型肝炎疫苗聯合乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 的應用， 母嬰傳播已明顯減少。與HBV 陽性者發生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染 HBV 的危險性增高。

HBV 不經呼吸道和消化道傳播， 因此，日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品) 、握手、 擁抱、 同住一宿舍、 同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸不會傳染 HBV。流行病學和實驗研究未發現 HBV能經吸血昆蟲 ( 蚊和臭蟲等) 傳播。

自然史

HBV 感染的自然史取決於病毒、 宿主和環境之間的相互作用。HBV 感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生期和嬰幼兒時期感染 HBV 者中，分別有 90% 和25% ～30% 將發展成慢性感染，而 5 歲以後感染者僅有 5%～10%發展為慢性感染。我國 HBV 感染者多為圍產期或嬰幼兒時期感染。

預防傳播的措施

切斷傳播途徑：大力推廣安全注射(包括針灸的針具) ，並嚴格遵循醫院感染管理中的預防原則。服務行業所用的理髮、 刮臉、 修腳、 穿刺和文身等器具也應嚴格消毒。注意個人衛生，杜絕共用剃鬚刀和牙具等用品。若性伴侶為 HBsAg陽性者，應接種乙型肝炎疫苗或採用安全套; 在性夥伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套， 以預防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對 HBsAg 陽性的孕婦， 應避免羊膜腔穿刺，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露於母血的機會。

通過注射乙肝疫苗的起保護作用

接種乙型肝炎疫苗是預防 HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15 歲以下未免疫人群和高危人群( 如醫務人員、 經常接觸血液的人員、 托幼機構工作人員、 接受器官移植患者、 經常接受輸血或血液製品者、 免疫功能低下者、 HBsAg陽性者的家庭成員、 男男同性性行為、 有多個性伴侶者和靜脈內注射毒品者等) 。

乙型肝炎疫苗全程需接種 3 針， 按照 0、 1 和 6 個月程序，即接種第 1 針疫苗後，在 1 個月和 6 個月時注射第 2 和第 3 針疫苗。新生兒接種第 1 針乙型肝炎疫苗要求在出生後 24 h內，越早越好。接種部位新生兒為臀前部外側肌肉內或上臂三角肌肌內注射，兒童和成人為上臂三角肌中部肌內注射。

重點細節

單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為 87.8%。對 HBsAg 陽性母親所生新生兒，應在出生後 24 h 內儘早( 最好在出生後 12 h) 注射 HBIG， 劑量應≥100 IU， 同時在不同部位接種 10 μg 重組酵母乙型肝炎疫苗，在 1 個月和 6 個月時分別接種第 2 和第 3 針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷成功率。新生兒在出生 12 h 內注射 HBIG 和乙型肝炎疫苗後，可接受 HBsAg 陽性母親的哺乳。HBV DNA 水平是影響 HBV 母嬰傳播的最關鍵因素。HBV DNA 水平較高( ＞ 10的6次方 IU /ml) 母親的新生兒更易發生母嬰傳播。近年有研究顯示，對這部分母親在妊娠中後期應用口服抗病毒藥物， 可使孕婦產前血清中 HBV DNA 水平降低， 進一步提高母嬰阻斷成功率 。

疫苗選用

對 HBsAg 陰性母親所生新生兒可用 10 μg 重組酵母乙型肝炎疫苗免疫; 對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為 10 μg 重組酵母乙型肝炎疫苗或 20 μg 倉鼠卵巢細胞( Chinese hamster ovary， CHO) 重組乙型肝炎疫苗; 對成人建議接種 3 針 20 μg 重組酵母乙型肝炎疫苗或 20 μg CHO重組乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量( 如 60 μg) 和針次; 對 3 針免疫程序無應答者可再接種 1 針 60 μg 或 3 針 20 μg 乙型肝炎疫苗， 並於第 2 次接種乙型肝炎疫苗後 1 ～ 2 個月檢測血清中抗-HBs， 如仍無應答，可再接種 1 針 60 μg 重組酵母乙型肝炎疫苗。

疫苗保護時限

接種乙型肝炎疫苗後有抗體應答者的保護效果一般至少可持續 12 年，因此，一般人群不需要進行抗－HBs 監測或加強免疫。但對高危人群可進行抗－HBs 監測， 如抗－HBs ＜10mIU /ml，可給予加強免疫。

對患者和攜帶者的管理

對已經確定的 HBsAg 陽性者，應按規定向當地疾病預防控制中心報告， 並建議對患者的家庭成員進行血清 HBsAg、 抗－HBc 和抗－HBs 檢測，並對其中的易感者 (該三種標誌物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和 HBV 攜帶者的傳染性高低主要取決於血液中 HBV DNA 水平，與血清 ALT、 AST 或膽紅素水平無關。

對慢性 HBV 感染者及非活動性 HBsAg 攜帶者， 除不能捐獻血液、 組織器官及從事國家明文規定的職業或工種外， 可照常工作和學習，但應定期進行醫學隨訪。

慢性 HBV攜帶者的隨訪管理

定義

多為年齡較輕的處於免疫耐受期的HBsAg、 HBeAg 和 HBV DNA 陽性者，1 年內連續隨訪 3 次， 每次至少間隔 3 個月，均顯示血清 ALT 和 AST 在正常範圍， HBV DNA 通常高水平，肝組織檢查無病變或病變輕微。

慢性 HBV攜帶者因處於免疫耐受期， 一般情況下患者肝內無炎症活動或僅有輕微炎症， 且此期患者抗病毒治療效果欠佳，一般不推薦抗病毒治療，但對於年齡超過35 歲、有 HCC 家族史的高病毒載量患者需要考慮抗病毒治療。必須注意相當一部分免疫耐受期患者在成年後隨著免疫耐受的打破會出現肝炎活動。

因此， 對於HBV 攜帶者應每3～6個月進行血常規、 生物化學、 病毒學、AFP、B超和無創肝纖維化等檢查，必要時行肝組織活檢，若符合抗病毒治療指征，應及時啟動治療。

非活動性 HBsAg 攜帶者

定義

血清HBsAg陽性，HBeAg陰性， HBV DNA 低於檢測下限，1 年內連續隨訪 3 次以上， 每次至少間隔 3 個月， ALT 均在正常範圍。肝組織學檢查顯示: 組織學活動指數HAI：評分 ＜ 4 分或根據其他的半定量計分系統判定病變輕微。

非活動性 HBsAg 攜帶者隨訪管理

不推薦抗病毒治療，但此類患者有發展成 HBeAg 陰性 CHB 的可能， 且長期隨訪仍有發生HCC 的風險，因此建議每 6 個月進行血常規、 生物化學、 病毒學，AFP、 B 超和無創肝纖維化等檢查。若符合抗病毒治療指征，也應及時啟動治療。

慢性HBV感染者管理流程

參考文獻

1. 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會：慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）

2.李玉林.病理學 第7版 北京：人民衛生出版社

3.LIAW Y, MING CHU C. HEPATITIS B virus infection. Lancet. Feb 14 2009; 373 (9663) p. 582-592

轉自DrBill家庭醫學

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