您需要知道的血脂八件事

今天參加北大糖尿病論壇很有收穫，關於血脂的這個話題是阜外醫院的李建軍教授講的，我用自己的語言整理了一下。

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1.超過50%的糖尿病患者合并血脂異常。

最基本的血脂檢查包括四個指標：總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。

但它們的重要性並不是按這個順序排列的。

2.低密度脂蛋白膽固醇（LDL膽固醇）最重要。

很多患者會詢問化驗單上的總膽固醇和甘油三酯達標了沒，不懂得LDL膽固醇這個指標才是最需要關注的。

LDL膽固醇與血糖和血壓共同驅動動脈粥樣硬化的發生和發展，但LDL膽固醇是第一重要危險因素，排名在血糖和血壓之前。

3.你知道自己要達到的LDL膽固醇目標嗎？

很多患者懂得比較化驗單上LDL膽固醇的檢查結果與正常範圍，但並不了解作為糖尿病患者，自己要達到的控制目標比正常人的那個範圍還要嚴格很多。

對於糖尿病患者來說，目前有三個層次的目標，針對一般人群、高危人群和超高危人群分別是2.6、1.8和1.4：

動脈粥樣硬化性心血管疾病的高危人群，包括2型糖尿病、抽煙、高血壓、代謝綜合征等，LDL膽固醇的目標是小於2.6mmol/L。

極高危人群包括發生過急性冠脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術後（如支架和搭橋）、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發展、外周動脈粥樣硬化病等，LDL膽固醇的目標是小於1.8mmol/L。

美國的臨床內分泌協會提出的最新的超高危人群的目標是小於1.4mmol/L。超高危人群是指糖尿病伴上述動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群。

目前認為將來對小於1.4mmol/L這個目標的接受是沒有懸念的。

4.為什麼LDL膽固醇那麼重要？

因為控制LDL膽固醇就是控制動脈粥樣硬化。

動脈粥樣硬化是導致糖尿病死亡的首要原因。糖尿病患者中的死亡事件，有80%是因為動脈粥樣硬化。

動脈粥樣硬化發生的關鍵是：脂蛋白顆粒在血管內皮下沉積，而這種顆粒主要是LDL膽固醇或者氧化修飾過的LDL膽固醇。

5.LDL膽固醇越低越好。

LDL膽固醇每增加0.26mmol/L，發生冠心病的危險就增加12%，LDL膽固醇每降低1mmol/L，發生大血管事件的風險就下降20%

阜外醫院有這樣的一個病例。

一位25歲的年輕女性，發生了冠脈血管的95%狹窄，放了一個支架。一年後再次發生狹窄，又放了一個支架。過了半年又發生狹窄，又放了一個支架。

在這個過程中，她的LDL膽固醇都達到了既往認為的目標：小於1.8mmol/L。

在最後一次支架植入後，心血管專家認為應該把LDL膽固醇降得更低一些，因此就用了更強的方案來降低血脂，把LDL膽固醇降低到了1.15mmol/L。

在之後的半年、一年、兩年隨訪支架都是通暢的，也再沒有發生心絞痛，做運動試驗也是陰性。

6.您的LDL膽固醇達標困難嗎？

如何達到血脂控制目標呢？

他汀類是當前應用最廣泛的藥物，主要是抑制膽固醇合成。

但通常人體的自動調節機制是：抑制了合成，吸收就會增加；抑制了吸收，合成就會增加。

所以有些患者就算使用了比較高劑量的他汀，LDL膽固醇還是不達標。基於對副作用的擔憂，也不能一味增加劑量。

聯合治療是出路。

聯合方式是：減少生成（如他汀類藥物）+抑制吸收（如依折麥布）+增加清除（如PCSK9抑制劑）

中低劑量的他汀+依折麥布，降低LDL膽固醇的效果超過高劑量的他汀，可以讓LDL膽固醇進一步下降25-30%。

PCSK9是近些年引起關注的名詞，主要作用與膽固醇受體有關，據說未來的PCSK9時代可以進行精準醫療。

7.LDL膽固醇可以降低到多低？

LDL膽固醇是低一點更好一些，但低到多少就不能再低了呢？

目前認為1.02mmol/L是警戒線，絕對不可以低於0.18mmol/L。

在2017年華盛頓發布的在近3萬人群中進行的一項研究為LDL膽固醇更低一點更好提供了新的證據。

研究顯示，LDL膽固醇進一步降低到0.40mmol/L，心臟和腦血管事件的風險有了進一步下降。

8.為了血管健康，避免高脂飲食。

目前，心血管疾病的發生年齡越來越提前了。

有家族性高脂血症病史的兒童，8歲就可以發生心梗。但更多發生心血管疾病的患者，是因為不良的飲食習慣。

據說，過去一年在阜外醫院就診的心梗患者，35歲以前的有1100多人，25歲以前的有200多人。

研究發現，青草餵養的兔子血管壁比較光滑，但高膽固醇飲食餵養3個月血管壁上就積滿了脂肪，繼續餵養一個月，脂肪增加的更多。

大型兔與人類的年齡對照是：

3個月＝7歲6個月＝13歲1歲＝20歲

如果知道高脂肪飲食7年，我們的血管壁也會發生同樣的改變，我們是否還要選擇高脂肪食物呢？

「沒有膽固醇就沒有動脈粥樣硬化」是一句名言，在今後，這句名言將會更加有名。

為了血管健康，我們要避免高脂飲食。

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