監測抗精神病葯代謝副作用：知易行難

作者：Jolene R. Bostwick, Lindsey R. Murphy

對於使用抗精神病葯者而言，糖代謝改變、血脂異常及體重增加等都是大問題。這些代謝副作用可發生於任何患者中，但在兒童及青少年、既往未用藥及精神分裂症初發者中尤為令人關注。具體而言，抗精神病葯相關的糖代謝改變包括高血糖、2型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒及昏迷，脂代謝異常則包括高膽固醇血症、高甘油三酯血症及高LDL（低密度脂蛋白）血症等。

儘管代謝副作用的程度不同，然而需要強調的是，所有抗精神病葯均可升高具有臨床意義（≥7%）的體重增加的風險。除了抗精神病葯的代謝副作用外，重性精神障礙患者所選擇的生活方式，以及接受醫療服務的不足，也可導致患者出現各種代謝狀況。

認知陷阱

這些副作用均為代謝綜合征的組成部分，可導致患者罹患糖尿病及因冠心病死亡的風險升高至對照的6倍之多。按常理，這一患者群體需接受強度更高的監測；但事實上，他們所接受的醫療服務反而更少：對於部分患者而言，精神科醫師可能是唯一對其開展治療的醫生。在這一情況下，精神科醫師在使用抗精神病葯時也應確保適宜的代謝監測。另外，醫師需要與藥師及其他同事進行溝通。

從治療依從性的角度出發，我們也應充分了解各種抗精神病葯的代謝副作用情況，進而指導藥物選擇，降低因代謝副作用停葯的風險，以儘可能保證治療依從性。另外值得注意的是：

1. 沒有任何一種單獨的機制可解釋抗精神病葯的代謝副作用。組胺、5-HT、DA及膽鹼能受體，以及其他一些機制，均在代謝副作用中扮演著角色。

2. 血脂異常可獨立於體重增加而出現：體重並無顯著增加的情況下，血脂異常可能已經發生。

3. 換用另一種代謝副作用較輕的藥物並不一定總能降低患者的體重。

勿忽視第一代抗精神病葯

目前，人們對於使用第二代藥物時開展代謝監測已達成了共識；但對於第一代抗精神病葯，是否需要監測代謝指標仍存在爭議。Leucht及其同事開展的一項薈萃分析顯示，就體重增加效應而言，第一代及第二代抗精神病葯可能是「一丘之貉」，不宜區別對待。一項發現顯示，使用低效價的第一代抗精神病葯氯丙嗪治療時，患者的體重增加甚至超過喹硫平，幾乎與氯氮平相當。

Bak及其同事則強調了氟哌啶醇長期治療引發體重顯著增加（≥7%）的風險。然而，很多指南僅僅將目光投向第二代抗精神病葯，對第一代抗精神病葯僅僅是一筆帶過。此舉可能導致人們認為第一代抗精神病葯的代謝副作用微乎其微，無需特別注意，進而導致負性轉歸。無論使用第一代還是第二代抗精神病葯，均應謹慎監測代謝指標。

如何改進

很多原因可以解釋為什麼我們對於抗精神病葯代謝副作用的監測如此不足，包括對相關指南的依從性欠佳，缺乏患者/家屬教育，獲取實驗室檢查結果的不便等。儘管這些阻礙的確存在，但辦法也有。例如，可以讓患者及其照料者加入自我管理方案，調動其主觀能動性，化被動為主動。讓患者自行記錄血糖及血壓值，甚至繪製曲線，也有助於鼓勵健康行為及監測。

需要了解的是，這些實驗室檢查已不再要求空腹——非空腹狀態下的LDL結果已可加以解讀，而非空腹狀態下的糖化血紅蛋白（HbA1c）也可用於診斷糖尿病。規律安排實驗室檢查，並在門診中向患者和/或照料者明確表達希望他們接受檢查的期待，可能有助於提高患者的依從性。

此外，當監測結果存在異常時，藥師也是可用的資源，為醫師提供有效的支持，如推薦降低相關風險的藥物。例如，若患者存在血脂異常，但仍需維持當前抗精神病葯治療以降低複發風險時，則可考慮聯用他汀。

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