這一種病，主要通過增肥來治療

大量嚴謹的研究告訴我們，肥胖是各種疾病的伴侶。這本來就夠糟心了，而近期的 The Lancet Neurology 更狠，直接用一篇參考文獻多達 130 個的綜述告訴我們：肥胖使人變傻。（心疼胖子一秒......

這便是那糟心文章

鑒於此，本文不再說肥胖的危害了，相反，讓我們一起開心地聊聊減肥、太瘦的危害。

話說，有一種病，常因為短期內減肥太成功而發病，常見癥狀有腹脹、腹痛、嘔吐等；其治療手段為補充營養，積極增肥，大多數情況下，當增肥成功後，該病便隨之治癒了。

你知道這是什麼病嗎？

來看一個病例，看你能否得出正確的診斷。

病例介紹

患者為一名 20 歲的男性大學生，因「突發急性腹痛伴嘔吐」來診。

追問病史，患者早在 2 周前便隱約出現腹痛不適。其疼痛位於上腹部，不伴輻射痛；嘔吐呈膽汁性，不含血性液。據其本人所述，近 9 個月來其體重下降約 13.6 Kg。

患者否認飲酒史，否認腹部手術史。

體格檢查：結膜黃疸，腹部膨隆，觸診柔軟，無腹膜炎體征。

實驗室檢查：總膽紅素 3.5 mg/dL（正常上限 1.0），直接膽紅素 1.3 mg/dL，天冬氨酸轉氨酶 90IU/L（正常上限 63），丙氨酸轉氨酶 253IU/L（正常上限值 63），脂肪酶 989IU/L（正常上限 393），鹼性磷酸酶水平在正常範圍。

腹部及盆腔 CT 掃描提示：胃極度擴張。

CT 掃描影像資料

隨後進一步行上消化道造影，結果證實了該診斷，如下圖。

接下來予留置鼻胃管並持續吸引，經該方案初步治療，患者癥狀顯著緩解。

根據以上臨床信息，包括實驗室檢查及圖像資料，你認為該患者最可能的診斷是什麼？為什麼？

診斷思路、補充檢查及分析

從上述資料不難看出，患者存在明顯的腸梗阻，初步判斷梗阻部位在十二指腸水平段，其腹痛、嘔吐等癥狀為腸梗阻所致。

知識：十二指腸水平部又稱下部，長約 10 cm，自十二指腸下曲起始，向左橫行至第 3 腰椎左側續於升部。腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈緊貼此部前面下行。

矢狀位腹部 CT 清晰地顯示出了這一解剖結構：十二指腸水平部（綠色箭頭所示）位於腸系膜上動脈（黃色箭頭）與腹主動脈之間（圖 C）。

由前面上消化道造影檢查的圖像可見，胃排空延遲，造影劑通過十二指腸速度變緩，且存在造影劑逆流。變化最顯著處位於十二指腸水平段（圖 D，黃色箭頭所示）。

至此可以斷定，梗阻部位就是在十二指腸水平部。那麼，其發生梗阻的原因是什麼？是不是因為腸系膜上動脈與腹主動脈的壓迫所致呢？

這就需要進一步檢查來查看消化道內腔是否存在堵塞物。上消化道內鏡檢查顯示：十二指腸水平段變窄，而內腔黏膜無異常（圖 E）。

由此可見，致使十二指腸水平段梗阻的因素為自消化道外部的擠壓，而非腔內腫物堵塞。

另外，患者肝臟多個生化指標顯著異常，是與十二指腸水平段的梗阻有關，還是說患者同時合并其它疾病？

從疾病診斷的「一元論」原則考慮，筆者傾向於前者，但也不能排除後者的可能，不妨進一步檢查。

可能的鑒別診斷包括：病毒性肝炎、Wilson 病（肝豆狀核變性）、自體免疫性肝炎、乳糜瀉、血色素沉著症等，然而相關血液化驗結果均不足以支持上述疾病的診斷。

至此，你能確定該患者的初步診斷了嗎？

答案揭曉

上圖中患者的主治醫師如何處理呢？

留置鼻飼管，其末端超過十二指腸壓迫處，直達空腸。堅持給予鼻飼營養治療，持續 7 周后，患者增重約 10.9 Kg。

隨後複查上消化道造影，結果顯示：十二指腸梗阻已緩解（圖 F）。

予拔除鼻飼管，目前患者一般情況良好，無任何不適癥狀，各項化驗結果也已恢復正常。

也就是說，通過採取補充營養、增肥的措施，把該患者的病治癒了。

好了，你一定猜出來了。

沒錯，這個病就是腸系膜上動脈綜合征。

醫生必看的

1. 概述

腸系膜上動脈綜合征 ( SMAS) 是指腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段引起的上消化道梗阻。

在正常情況下，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角內有脂肪墊 ( 即脂肪組織) 支撐，使夾角維持在 30 °～ 40°，從而避免從兩者之間穿行的十二指腸水平部受壓。

若病人出現營養不良、體重突然顯著下降，可導致夾角內的脂肪組織減少，支撐作用減弱，夾角變小，使十二指腸水平段受壓，從而產生一系列癥狀。

典型的 SMAS 常見於體重快速大量降低者，也可見於腰椎前凸、腹壁鬆弛、長期卧床、神經性厭食症等人群。

2. 診斷

由於該病的臨床表現往往不具有特徵性，故其診斷更依賴於影像檢查結果。

以該病人為例，其體重減輕並不算多，減重速度也不快，且化驗結果傾向於肝炎相關病變，非常具有迷惑性、干擾性。

單憑這些難以判斷患者的診斷，但是患者腹部 CT、上消化道造影、消化內鏡等檢查結果明確證實了「腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段導致上消化道梗阻」這一事實，故可得出 SMAS 的診斷。

3. 治療

治療方面，除了急性期的對症處理，主要手段就是積極營養治療（腸內營養、靜脈營養）。

即通過改善 SMAS 病人的營養狀況，增加體重和脂肪含量，從而增加腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角，解除十二指腸梗阻，緩解臨床癥狀。

內科治療無效患者，則採用外科手術治療。目前常採用十二指腸空腸吻合術，Treiz 韌帶切斷術，十二指腸分流術或固定術等手術方式。

4. 經驗教訓

儘管 SMAS 導致肝臟生化指標異常的機制尚不清楚，我們也應吸取經驗：遇到肝臟生化指標異常的患者，對其進行鑒別診斷時要考慮到 SMAS。

除此之外，該病例還警示我們：對於十二指腸近端梗阻的患者，切勿忽視該病的存在。

最後得出終極結論：太胖太瘦都不好，要向筆者看齊，BMI 長年控制在（18.5-23.9）Kg/M^2 之間，腰圍從不超過 2.7 市尺。

來源：丁香園

大醫道，醫療行業資源中心，是鄭州大學互聯網醫療與健康服務河南省協同創新中心的協同機構：醫療政策解讀，精準行業資訊，醫院管理研究，高端人才平台.

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